FALLA OVARICA PREMATURA ESPONTANEA:
MUJERES JOVENES NECESIDADES ESPECIALES |
Lawrence M. Nelson, MD, MBA
Menopause Management, The North American Menopause Society
July/August 2001 Vol. 10, N 4,p.p. 8-15
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La falla ovárica prematura espontánea, causa el cese de los períodos menstruales, infertilidad y síntomas de Menopausia en mujeres jóvenes. La mitad de las mujeres con esta falla examinadas en el NHI (Intramural Research Program) , desarrollaron esta condición antes de los 32 años, y aún más jóvenes.
Como fue definido por la Organización Mundial de la Salud, la insuficiencia ovárica puede provenir de un desorden ovárico primario o por causas secundarias como por ejemplo: anorexia nerviosa.
La insuficiencia ovárica es considerada primaria, si el ovario no funciona normalmente ante la estimulación gonadotrófica apropiada via hipotálamo hipofisis. La insuficiencia ovárica secundaria ocurre cuando el hipotálamo y la hipófisis no estimulan adecuadamente los ovarios.
Durante un tiempo se consideró que la fisiopatología de la falla ovárica prematura espontánea como una forma temprana del proceso menopáusico normal. Ahora sabemos que no es en realidad una menopausia temprana ya que en este caso los ovarios acaban sus folículos primordiales.Esto no es lo que ocurre con la falla ovárica precoz. Aproximadamente el 50% de las mujeres estudiadas presentaban folículos primordiales ováricos , que por alguna razón no funcionaron normalmente, Sin embargo los folículos existentes pueden funcionar produciendo estradiol y a veces ovulando en forma intermitente e impredecible, a veces puede ocurrir un embarazo espontáneo muchos años después del diagnóstico.
Consideraciones Especiales:
A pesar que la sintomatología es similar, la falla ovárica se diferencia de la Menopausia normal en varios aspectos y las necesidades de las mujeres jóvenes son diferentes.
Las mujeres jóvenes no están preparadas para éste diagnóstico, ya que aún las mujeres de 50 años suelen presentar problemas emocionales relacionados con la pérdida de la fertilidad, la imagen corporal, la sexualidad, el envejecimiento, y las implicancias de salud asociadas con la deficiencia de estrógenos. Esto sucede a pesar que la menopausia sea un hecho fisiológico esperado y generalmente precedido de una transición perimenopáusica que ayuda a la aceptación de esta situación. Frecuentemente las mujeres jóvenes ante este diagnóstico sufren variados sentimientos, agravando esta situación 1) el hecho de que en algunos casos se desconoce la causa de su falla y 2) la aparición de síntomas físicos causados por la deficiencia estrogénica. Esta situación determina una serie de necesidades especiales y de un especialista con entrenamiento adecuado que pueda comprender y apoyar a la paciente. Nuestro grupo de investigación comenzó estudiando la falla ovárica en los Institutos Nacionales de Salud en 1988. Hemos estudiado más de 250 mujeres con esta situación . Basados en las necesidades de las pacientes y nuestro criterio clínico recomendamos:
. Hacer diagnóstico con precisión y rapidez.
. Informar a la paciente con sensibilidad y apoyo.
. Aconsejar para ayudar a mantener el control de su salud física y emocional.
. Realizar tratamiento con estrógenos cíclicos y progesterona.
. Buscar reiteradamente para hallar la presencia de otros desórdenes relacionados con la falla.
Haciendo el diagnóstico:
En las mujeres jóvenes la regularidad menstrual es un ³signo vital² importante asociado a buena salud. Cuando el ³signo vital menstrual² no es normal, debe buscarse la causa tal como se hace con otros signos vitales por ejemplo el pulso. Los desórdenes que se pueden presentar como metorragia, polimenorrea, oligomenorrea y amenorrea, también pueden estar asociados a patología cervical o endometrial. En las mujeres que presenten exceso de andrógenos o síntomas de enfermedades sistémica (hipotiroidismo, insuficiencia adrenal), desórdenes alimenticios, abuso de drogas, galactorrea, requieren evaluación apropiada. Por lo tanto una buena historia clínica y exámen físico es de gran utilidad. En todos los casos se recomienda realizar en el día tercero del ciclo FSH y E2 (luego de descartar embarazo), Todas las mujeres con 4 meses de amenorrea y dos niveles de FSH > 40 mU/ml (por lo menos con 1 mes de diferencia) encuadran en nuestro criterio de diagnóstico de falla ovárica prematura.
Estas mujeres merecen un diagnóstico temprano para evitar los efectos de la deficiencia de estrógenos sobre la masa ósea. Aproximadamente los 2/3 de las pacientes presentan osteopenia en la primera consulta.
Informando a la paciente:
Es importante informar a las pacientes que aún la insuficiencia ovárica primaria puede hasta revertirse en forma espontánea. En el 10% de pacientes ocurriran embarazos espontáneos luego del diagnóstico.
(ocurrió en nuestras pacientes un embarazo en una paciente de 44 años con diagnóstico de falla ovárica a los 28 años) .El término de Menopausia precoz es demasiado importante para la mayoría de las pacientes, siendo más aceptable ³falla ovárica prematura²
Aconsejar y asegurar:
Es importante que su médico asesore y ayude a aclarar muchas veces dudas infundadas. Con respecto a Fertilidad es importante indicar que no hay tratamientos que reviertan el problema de ovulación y a su vez las parejas deben ser informadas de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones. El tratamiento con gonadotrofinas trae un riesgo de exacerbar fallas ováricas no reconocidas. La terapia con corticoides para una sospecha de falla ovárica autoinmune no es un tratamiento con resultados comprobado. Además las terapias no seguras tienen el riesgo de interferir con una posible concepción espontánea. Muchas parejas eligen la adopción, otras aceptan la posibilidad leve de que se resuelva el problema espontáneamente. Algunas parejas optan por la donación de óvulos. El éxito de la donación de óvulos depende fundamentalmente de la edad de la donante.
Debe plantearse una solución para cada caso. En todos los casos el tema debe ser tratado con la pareja. Es aconsejable que las parejas deben haber resuelto los temas emocionales.
También preocupan a estas mujeres la influencia en la salud provocada por la falta de estrógenos. (riesgo de osteoporosis y aumento de enfermedad cardiovascular). Es necesario aceptar estas preocupaciones, pero se les debe señalar que pueden evitarse manteniendo una vida sana (ejercicios físicos, dieta sana, no fumando y agregando calcio) y con terapia de reemplazo hormonal. En las mujeres con falla ovárica se suministran las hormonas que el ovario produciría normalmente hasta los 50 años. En cuanto al manejo de las emociones es necesario que el médico ayude a la paciente a reencontrar un sentido de control y confianza. Muchas veces es necesario el apoyo de un psicoterapeuta. Nuestro grupo ha advertido una enorme ansiedad y depresión en nuestras pacientes. Actualmente sugerimos a todas las pacientes tres sesiones con un profesional para efectuar una evaluación.
Reemplazo hormonal:
Este grupo de mujeres requiere dosis elevadas de hormonas y no dosis bajas, ya que estas no mantendran la masa osea. Además las mujeres jóvenes deben recibir estrógenos cíclicos y progestínicos para inducir las menstruaciones. Existen muchos regímenes de HRT y conviene evaluarlos individualmente. Nosotros sugerimos en primer lugar parches transdérmicos de 100 ug de estradiol, si hay intolerancia, terapia de estrógeno oral. En cuanto al progestínico aconsejamos MPA 10 mg /día , durante doce días .Otra opción es Progesterona Micronizada. No hay suficientes estudios con respecto a la necesidad de reemplazo de andrógenos. En nuestro estudio se realiza utilizando estrógenos transdérmicos más testosterona. Las mujeres que padecen falla ovárica prematura corren el riesgo de padecer otra falla glandular. En algunos casos la falla ovárica puede ser un componente de un síndrome poliglandular autoinmune. En los Institutos Nacionales de Salud evaluamos 119 mujeres con falla ovárica prematura con cariotipo normal y hallamos que 32 (27%) padecían Hipotiroidismo y 3 (2.5%) insuficiencia suprarrenal. Recomendamos evaluar a estas pacientes por lo menos una vez al año.
Conclusiones:
Las mujeres con falla ovárica prematura tienen necesidades especiales y por lo tanto requieren cuidados especiales. Los profesionales deben apoyar a las pacientes con sensibilidad. Es importante ayudarlas a recuperar la confianza y el autocontrol. Nos reunimos con la paciente y su pareja en sesiones de dos horas para explicarles la fisiopatología ovárica normal y tratar lo ya expuesto. Contamos también con un equipo multidisciplinario para ayudar a las pacientes en sus necesidades particulares.
Dra. Marquez Norma B.
Clínica de Endocrinología y Metabolismo Dr. J. Reforzo Membrives S. A.
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