La National Osteoporosis Foundation (NOF) estima que más de 10 millones de americanos tienen osteoporosis en cadera y alrededor de 19 millones más, tienen baja masa ósea en columna o en cadera. De ahí la importancia de generalizar el examen de Densitometría Mineral Ósea en salud y cuidar la nutrición, que preconiza la NOF. Existe la necesidad actual de valorar y defender a los individuos con elevado riesgo de fractura. La Guía, desarrollada por la NOF, está realizada con la colaboración de un consejo multidisciplinario de expertos estadounidenses en salud ósea. Es una herramienta de referencia básica valiosa para la toma de decisiones clínicas en pacientes individuales con presunta osteoporosis. La Guía, muy completa y aclaratoria, fue confeccionada en 2000 y se tuvo acceso a ella en junio de 2001, se centra sobre todo en mujeres blancas posmenopáusicas debido a que los ensayos controlados y seleccionados al azar, que exige la FDA para aprobar medicamentos para prevenir o tratar osteoporosis, existen solamente para este grupo. Pasamos a describir algunas de las normativas que aporta la GUÍA DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION (NOF - 2000).

1.- Aconsejar a todas las mujeres acerca de los factores de riesgo de osteoporosis.
2.- Realizar la evaluación de osteoporosis en todas las mujeres que presenten fracturas, utilizando la Densidad Mineral Ósea como método evaluador, para hacer el diagnóstico y determinar el grado de severidad.
3.- Recomendar realizar la Densidad Mineral Ósea a todas las mujeres por debajo de los 65 años, que tengan uno o más factores de riesgo adicionales de osteoporosis (además de la menopausia).
4.- Recomendar realizar la Densidad Mineral Ósea a todas las mujeres de mas de 65 años, independientemente de los factores de riesgo.
5.- Aconsejar a todas las mujeres que tengan una adecuada ingesta de calcio (por lo menos 1200 mg/día, incluyendo suplementos sí fueran necesarios) y vitamina D (400 a 800 mg/día a los que individuos que estén en riesgo o en deficiencia).
6.- Recomendar ejercicios regulares contra esfuerzo o de elongación muscular, para evitar las caídas y las fracturas.
7.- Advertir a todos los pacientes de que se debe fumar y beber alcohol con moderación.
8.- Considerar a todas las mujeres post menopáusicas que presenten fractura vertebral o de cadera candidatas posibles al tratamiento de osteoporosis.
9.- Iniciar la terapéutica para reducir el riesgo de fractura en mujeres con Densidad Mineral Ósea con: T-score por debajo de menos 2 (< - 2.0) en ausencia de factores de riesgo.
T-score por debajo de menos 1.5 (< - 1.5) si hay otros factores de riesgo presentes.
10.- Las opciones farmacológicas para osteoporosis en prevención y/o tratamiento son THR, alendronato, risedronato, raloxifeno, calcitonina (tratamiento).

B.- FACTORES DE RIESGO DE MAYOR IMPORTANCIA PARA PADECER FRACTURA OSTEOPORÓTICA

- HISTORIA PERSONAL DE FRACTURAS EN LA EDAD ADULTA
- HISTORIA DE FRACTURA EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO
- GRAN FUMADORA O BEBEDORA DE ALCOHOL
- BAJO PESO CORPORAL (IMC <23)
Estos han sido demostrados en un estudio prospectivo, de largo plazo, aún en curso en USA, que son los factores claves en determinar el riesgo de fractura de cadera, independientemente de la Densidad Mineral Ósea.

C.- FACTORES DE RIESGO PARA PADECER UNA FRACTURA OSTEOPORÓTICA

No modificables:
HISTORIA PERSONAL DE FRACTURA EN LA EDAD ADULTA**
HISTORIA DE FRACTURAS EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO**
Raza blanca
Edad avanzada
Sexo femenino
Demencia
Salud pobre /fragilidad***

Potencialmente modificables:
FUMADORA ABUSIVA DE CIGARRILLOS**
ESCASO PESO (IMC< 23)**
Deficiencia estrogénica:
- Menopausia Temprana (menor de 45 Años) u ovariectomía bilateral
- Prolongada amenorrea premenopáusica (mayor de un año)
Baja ingesta de calcio a lo largo de la vida
Alcoholismo
Visión escasa aún con adecuada corrección
Caídas recurrentes
Inadecuada actividad física
Salud pobre /fragilidad***

** Son los que la NOF ha considerada más relevantes.
*** Salud pobre y fragilidad pueden ser o no modificables, por eso aparecen en ambas categorías.

D.- ENFERMEDADES Y DROGAS ASOCIADAS CON EL INCREMENTO DEL RIESGO DE PADECER OSTEOPOROSIS GENERALIZADA EN LA ADULTEZ

Patologías:
Acromegalia
Amiloidosis
Anemia perniciosa
Artritis reumatoidea
Cushing
Diabetes Insulino dependiente
Desórdenes Nutricionales
Endometrosis
Espondilitis anquilosante
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Epidermolisis Bullosa
Esclerosis Múltiple
Escoliosis Idiopática
Gastrectomía
Hemocromatosis
Hemofilia
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipofosfatasia
Insuficiencia Gonadal (primaria o secundaria)
Insuficiencia suprarrenal o Enfermedad de Addison.
Linfoma y Leucemia
Mastocitosis
Mieloma Múltiple
Nutrición parenteral
Osteogénesis Imperfecta
Porfiria Congénita
Sarcoidosis
Secreción tumoral de PTH rp
Severa Enfermedad hepática (Especialmente cirrosis biliar primaria)
Síndromes de malabsorción
Talasemia

Drogas:
Agonistas liberadores de gonadotrofinas
Aluminio
Anticonvulsivantes
Drogas citotóxicas
Exceso de alcohol
Exceso de tiroxina
Glucocorticoides y ACTH
Heparina
Litio
Nicotina (Fumar cigarrillos en exceso, más de 10 cigarrillos / día)
Tamoxifeno (uso premenopáusico)

E.- ¿A QUÉ PACIENTE SE LE DEBE ESTUDIAR LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA?

El estudio de la Densidad Mineral Ósea no debería ser indicado si su resultado no va a influir para tomar una decisión terapéutica. Debería practicarse siempre en:

1.- Toda mujer posmenopáusica menor de 65 años, que tiene uno o más factores adicionales de riesgo para padecer fracturas osteoporóticas (además de la menopausia).
2.- Todas las mujeres mayores de 65 años, independientemente de los factores de riesgo.
3.- Mujeres posmenopáusicas que se presentan con fracturas (para confirmar el diagnóstico y determinar la severidad de la afección).
4.- Mujeres que están considerando la posibilidad de ser tratadas por osteoporosis y en quienes la Densidad Mineral Ósea facilitaría la decisión.
5.- Mujeres que están bajo THR por períodos prolongados.

En cualquier caso, las GUÍAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION (NOF - 2000), constituyen sencillamente un consenso sobre como pensar racionalmente ante una paciente con determinada edad e historia clínica. Sin embargo, con respecto a un estudio que determina el 70% de la resistencia ósea como es la Densidad Mineral Ósea, nos indica que camino seguir. Las guías de consulta son útiles y la incorporación de un cuestionario puede ayudar a identificar los pacientes que necesiten una Densidad Mineral Ósea. No hay guías de consulta para la evaluación del laboratorio y por lo tanto los médicos deben individualizar la solicitud para cada paciente. Personalmente creo que con la determinación de un hemograma, eritrosedimentación, calcemia, fosfatemia, creatininemia, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo y creatinina en orina de 24 horas (corregir siempre calcio/creatinina), se descartan la mayor cantidad de situaciones patológicas habituales, que son causa de osteopenia u osteoporosis secundarias, con un costo mínimo.
Los criterios de la Guía de la NOF se están lentamente generalizando y poniendo en vigencia en sociedades organizadas. ¿Qué podemos rescatar para nuestra Argentina? Que es un buena esquematización para pensar con los criterios actuales de Medicina Basada en la Evidencia.
Pero frente a la paciente, en el día a día, es el médico el que tiene que resolver sobre un problema en donde las posibilidades económicas pueden entrar en colisión con los criterios de prevención.

1. Canaris GJ, Lane JT, Mack-Shipman L, Thierfelder JL. Primary Care screening for common endocrine disorders. Program and abstracts of the Society of General Internal Medicine (SGIM) 24th Annual Meeting; May 25, 2001; San Diego, California. Abstract WD5.
2. Melton LJ 3rd. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone. 1993;14 (Suppl. 1):S1-S8.
3. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: report from he National Osteoporosis Foundation. J Bone Mineral Research. 1997;12:24-35.
4. National Osteoporosis Foundation. The Physician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis . Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2000. Accessed June 20, 2001.

Prof. Dra. Zulema Man
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis
Directora del Curso de Postgrado
Osteopatías Metabólicas (Local y a Distancia)
Universidad Favaloro
Directora del Centro T.I.E.M.P.O.
Larrea 1106 - 3º "E"
(1117 ABH) Buenos Aires - Argentina
E-mail: tiempo@starmail.com