1 - INTRODUCCIÓN:
La osteoporosis (OP) es la enfermedad ósea mas común en el los humanos que se caracteriza por una masa ósea baja, acompañada de un deterioro en la arquitectura del esqueleto que lleva a un aumento del riesgo de fractura. Es una enfermedad que no avisa y que muchas veces debuta con la fractura. Asimismo, la OP puede ser primaria o secundaria. La OP primaria puede afectar a ambos sexo de todas las edades aunque a menudo afecta a las mujeres en el transcurso del período postmenopaúsico. La OP secundaria resulta de ciertos medicamentos (corticoides), condiciones clínicas (hipogonadismo) o enfermedades ( enfermedad celíaca).
El principal objetivo de la terapia medicamentosa es la de prevenir fracturas ya sea a través de la disminución o el cese de la pérdida ósea como así también minimizar o eliminar los factores que contribuyen a las caídas.

2 - PREVALENCIA:
La mayor parte de los casos de OP ocurren durante el período postmenopaúsico y su incidencia aumenta con la edad. En los Estados Unidos (EEUU) aproximadamente el 20% de las mujeres blancas mayores de 50 o más tienen OP. Por definición, se considera a un amujer con OP cuando su densidad mineral ósea (DMO) está por debajo de los 2.5 desvios standard en relación a la DMO de mujeres sanas, jóvenes y de raza blanca. Otro 35 a 50% tienen masa ósea baja (Osteopenia) definida como una DMO entre 1 y 2.5 desvíos standard por debajo de la media.
Los porcentajes de OP varían en las diferentes etnias con una máxima prevalencia en las mujeres blancas, luego las asiáticas y por último en las de raza negra.
En los EEUU se calcula que una mujer blanca a los 50 años presenta una probabilidad del 40 % de desarrollar una fractura por OP en el resto de su vida. El riesgo estimado de padecer una fractura de cadera, vertebral y de antebrazo es del 17.5 %, 15.6% y 16 % respectivamente.

3 - MORBILIDAD Y MORTALIDAD:
La fractura de cadera puede causar hasta un 20 % de mortalidad en el primer año. Además el 25% de todas las mujeres afectadas requerirá cuidados a largo plazo y el hecho de tener restricciones en la movilidad puede producir daño psicológco con depresión y ansiedad.

4 - FISIOPATOLOGÍA:
En el hueso normal la resorción está balanceada con la formación ósea. Desde la niñez, la masa ósea aumenta rápidamente hasta los 20 años aproximadamente donde se produce el pico de masa ósea. Las mujeres hacia la mitad de la vida y en la menopausia comienzan a perder hueso. La declinación del 17 b estradiol es el factor crucial que provoca el incremento en la pérdida ósea asociado con la menopausia.
La pérdida de masa ósea a nivel de la columna vertebral comienza aproximadamente un año y medio antes del último período menstrual siendo alrededor del 10,5% en 8 años. La pérdida ósea en la cadera es de aproximadamente 0,5% anual y durante la transición menopaúsica (2 a 3 años antes y 3 a 4 años después) es alrededor del 5-7%. En líneas generales, las mujeres pierden un tercio de su masa ósea al promediar los
80 años.

5 - FACTORES DE RIESGO:

GENÉTICOS:
El de mayor influencia es el hereditario constituyendo hasta el 80%
de la variabilidad en el pico de masa ósea atribuido a factores genéticos. La raza blanca tiene menor DMO que las de raza negra.
ESTILO DE VIDA:
Múltiples factores de riesgo favorecen la posibilidad de desarrollar osteoporosis incluyendo la alimentación, la actividad física, el cigarrillo y el consumo de alcohol.
ESTADO HORMONAL
El aumento de la resorción ósea luego de la menopausia, claramente indica una influencia hormonal sobre el hueso. Las mujeres con menopausia precóz ya sea natural o inducida están expuestas a mayor riesgo de padecerla.

6 - CAUSAS SECUNDARIAS DE PERDIDA OSEA

MEDICAMENTOS
Glucocorticoides
Exeso de hormona tiroidea
Anticonvulsivantes por largo tiempo.
Anticoagulantes
Agentes citotóxicos
Agonistas o análogos de GNRH
Inmunosupresores

DESÓRDENES GENÉTICOS
Hemofilia
Talasemia
Hipofosfatemia
Hemocromatosis

DESÓRDENES DEL BALANCE CÁLCICO
Hipercalciuria
Deficiencia de vitamina D

ENDOCRINOPATÍAS
Exeso de Cortisol
Síndrome de Cushing
Insuficiencia gonadal (primaria y secundaria)
Hipertiroidismo
Diabetes Mellitus tipo II
Hiperparatiroidismo primario

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Enfermedad hepática crónica
Síndrome de mala absorción
Gastrectomía total

OTRAS ENFERMEDADES
Mieloma múltiple
Linfoma y leucemia
Desórdenes nutricionales (anorexia)
Artritis reumatoidea
Enfermedad crónica renal

¿ Cómo evaluamos a la paciente?
a.- Signos físicos de osteoporosis:
Pérdida de altura
Dolor agudo o crónico de espalda
Cifosis
b.- Medición de la Densida Mineral Osea:
La DMO constituye un fuerte predictor de riesgo de fractura y debería solicitarse basados en el perfil de riesgo de cada mujer. No se recomienda su indicación a menos que su resultado determine un tratamiento o el manejo de una decisión terapéutica.

INDICACIONES PARA SOLICITAR DMO ( según NAMS):
1- Todas las mujeres que presenten causas médicas de pérdida ósea hasta los 65 años independientemente de los factores de riesgo.
2- Mujeres menores de 65 años con uno de los siguientes factores de riesgo: fracturas no vertebrales luego de la menopausia; bajo peso; antecedentes familiares en primer grado con fracturas vertebrales o de cadera.
3- Mujer premenopaúsica que tenga enfermedades conocidas causantes de osteoporosis secundaria.
4- En mayores de 65 años con o sin factores de riesgo
En la mujer mayor de 60 años sitio preferido para el test de DMO es la cadera.
Cuando la densidad mineral ósea disminuye 1 DS representa un 10-12% en la DMO y aumenta el riesgo de fractura en aproximadamente 1.5 veces.
En las mujeres no tratadas, no es de utilidad pedirla hasta pasados 3 a 5 años
En las que están bajo tratamiento esperar a 2 años.
El riesgo de fractura depende de varios factores entre ellos la fragilidad, las caídas y las fracturas previas. Por ejemplo una mujer con fractura vertebral previa tiene 5 veces mas posibilidades de tener otra durante el año siguiente y 2 veces mas de fracturarse la cadera con igual DMO que la que no tuvo fracturas.

MARCADORES BIOQUÍMICOS:
No sirven para diagnóstico ni para predecir factores de riesgo o predecir DMO.
Sirven solo para evaluar seguimiento de tratamiento.
Rutinas de laboratorio en la evaluación de las osteoporosis secundarias

NUTRICION
En general debe aconsejarse a las mujeres que aumenten la ingesta de frutas y vegetales y minimizen la ingesta de grasas.
En al Tabla siguiente se pueden ver las recomendaciones de la ingesta de Calcio. Un estudio que evaluó 31 trabajos acerca del tratamiento con estrógenos y suplemento de calcio versus estrógenos solos, en 20 de ellos se observó un aumento de DMO del 2.4% aproximado en el segundo grupo.
Los productos lácteos son la fuente más importante de calcio, con alta absorción y bajo costo.Los suplementos deben ser una fuente alternativa para las mujeres que no consumen suficiente calcio. Sin embargo, debe recomendarse no consumir más de 2500 mg/día.

TABLA: Recomendaciones diarias de la ingesta de calcio elemental en mujeres peri y postmenopaúsicas.
Según el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.

NAMS recomienda realizar tratamiento para osteoporosis en la siguiente población:

1- Todas las mujeres postmenopaúsicas con T score en cadera o columna < 2.5 DS.
2- Todas las mujeres postmenopaúsicas con T score en cadera o columna con < 2 a < 2.5 y que tengan al menos un factor de riesgo
3- Todas la smujeres con fractura vertebral por osteoporosis (en este caso no es necesario hacer DMO)

¿ Cuáles son los tratamientos disponibles?
1-Terapia de Reemplazo Hormonal
· Más de 50 estudios randomizados control placebo han demostrado que tanto la terapia con estrógenos o estrógeno/progesterona aumenta la DMO en la columna lumbar entre 4-6% y en la cadera 2 a 3% aproximadamente y que el incremento se mantiene luego de tres años de tratamiento.
· Se cree que la THR actúa mejor si el tratamiento se inicia dentro de los 5 a 10 años de menopausia. Además de la prevención de fracturas los estudios observacionales han mostrado una disminución en la incidencia de fracturas de cadera del orden del 25% en las mujeres que habían usado hormonas. En un gran estudio prospectivo: "The Study of Osteoporotic Fractures" hecho en mujeres añosas se encontró una reducción del riesgo de fractura del 34% en las no vertebrales, en usuarias de largo tiempo en comparación con las que nunca habían usado hormonas. Los investigadores han encontrado también que la THR es más efectiva en reducir fracturas vertebrales si se comienza el tratamiento dentro de los 5 años de menopausia y se prolonga por más de 10 años.
· Debido a la ausencia de estudios randomizados prospectivos a largo plazo que tengan las fracturas como resultado final, la FDA ha dejado los productos estrógenicos con la indicación de prevención pero no de tratamiento de osteoporosis.
2- Bifosfonatos
Esta clase de drogas actúan como inhibidores de los osteoclastos, reduciendo la resorción. Los trabajos clínicos han mostrado que estos agentes aumentan la DMO tanto en columna y cadera de manera dosis-dependiente y que también reducen el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en un 30- 50%.
.- Alendronato:
Está aprobado en dosis de 5 mg/día o 35 mg/semana para prevención y de 10 mg/día o 70 mg/semana para tratamiento. La eficacia del alendronato en disminuir el riesgo de fractura ha sido demostrado solamente en mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis. En el Fracture Intervention Trial se redujo el riesgo de fractura no- vertebral en un 27% y de una nueva fractura vertebral en 50% con tres años de terapia con alendronato.
.- Risedronato
Este bifosfonato aprobado para la prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopaúsica ha mostrado actividad antiresortiva.. En dos estudios en mujeres con osteoporosis establecida de uno a tres años de tratamiento con 5 mg/día con risedronato se redujo significativamente el riesgo de fractura vertebral en un 61 a 65%.
.- Etidronato
También aprobado en Canadá para la prevención y tratamiento ed osteoporosis en la postmenopausia pero en los EEUU sólo está aprobado para Enfermedad de Paget. Se administra en ciclos de dos semanas que se repiten cada tres meses.
.- SERMS:
El raloxifeno es el único SERMS aprobado para prevención y tratamiento de osteoporosis. Cuando se administra en mujeres postmenopaúsicas a los dos años se produce un significativo aumento de la DMO de 2.4% para la columna vertebral y cadera en relación al placebo.
El raloxifeno no estimula el endometrio, no tiene efecto desfavorable sobre los triglicéridos y además parecería que su administración disminuye el riesgo de carcinoma invasor de mama
Sin embargo, el efecto adverso más común son los sofocos. También presenta un riesgo de tromboembolismo similar que con el uso de THR.
.- Calcitonina
Tanto las formulaciones de calcitonina de salmón intranasal e inyectable han sido aprobadas en la Estados Unidos para la osteoporosis postmenopaúsica pero no para prevención. Dosis de 200 UI/día por 5 años redujeron significativamenet el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 33% comparado con placebo en la postmenopausia.
La calcitonina tiene pocos efectos adversos como náusea, inflamación local y enrojecimiento de la cara y manos cuando se administra en forma inyectable o irritación nasal cuando se emplea esta vía.
Su uso se sugiere en las mujeres con mas de 5 años de menopausia y que no puedan utilizar otros tratamientos.
3- Otras Terapias:
Otras terapias han mostrado efectos sobre el hueso.
.- Las estatinas por su acción inhibitoria sobre la HMG CoA reductasa podrían tener efectos beneficioso sobre el hueso. Se ha observado en el laboratorio actividad inhibitoria de la resorción ósea, pero no puede trasladarse estos resultados a las dosis habituales utilizadas como hipocolesterolemiante.
.- PTH: Las inyecciones diarias de PTH recombinanate aumentan la formación ósea trabecular en mujeres con osteoporosis postmenopaúsica.
.- Tibolona: Es un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, androgénicas y progestacionales. A la dosis de 2.5 mg/día por dos años la tibolona ha mostrado ser efectiva en la prevención de la pérdida ósea y aumentar la masa ósea en la mujer con osteoporosis establecida. Recientes estudios han observado que dosis menores a las habituales son también efectivas para prevención.
.- Tiazidas: Esta droga no previene pérdida ósea. Sin embargo en mujeres sanas añosas 25mg/día han mostrado reducir la pérdida ósea en la columna y la cadera. No hay estudios prospectivos al respecto.

RESUMEN
La osteoporosis postmenopaúsica es un serio problema que afecta al 20% de las mujeres por encima de los 50 años. Casi la mitad de las mujeres de raza blanca sufrirán una fractura causada por OP durante el resto de su vida.
El manejo de la mujer postmenopaúsica incluye la identificación del potencial riesgo de osteoporosis y la fractura osteoporótica a través de una evaluación de los factores de riesgo y la medición de la DMO. La prevención de OP deberá focalizarse sobre la combinación de una adecuada nutrición (que incluya suficiente calcio y vitamina D), ejercicio, evitar el exeso de alcohol, dejar de fumar y la prevención de las caídas.
Las mujeres que requieran de terapias farmacológicas por padecer alto riesgo de fractura tedrán las siguientes opciones disponibles:
.- Terapia Hormonal de Reemplazo
.- Bifosfonatos
.- SERMs
.- Calcitonina

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA:
1.- The North American Menopause Society develops consensus opinions. (editorial).Menopause 1998;5:67-8
2.- National Institute of Health. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001;285:785-95.
3.- A decision tree for the use of estrogen replacement therapy in postmenopausal women: Consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause 2000;7:76-8.
4.- Risk of a new vertebral fracture in the year following a fracture. Lindsay R et al. JAMA 2001; 285:320-3.
5.- National Institutes of Health. NHI Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. Optimal Calcium Intake. JAMA1994; 272:1942-8

Nota: Este artículo es una fiel reproducción del que se encuentra en las revistas mencionadas al comienzo del mismo y no incluye ningún comentario personal.

Dra. Alejandra Belardo
Médica Ginecóloga. Especialista en Endocrinología Ginecológica y de la Reproducción.
Médica de la Sección Climaterio del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Miembro de AAPEC y de NAMS.
Correo electrónico: alebelardo@uyuyuy.com