El proceso de envejecimiento es global e involucra también al sistema endócrino y reproductor. La función gonadal en la mujer declina paulatinamente hasta el momento de la menopausia. Se instala entonces un déficit absoluto de la función endócrina y reproductiva del ovario, que se expresa en la caída del nivel de estógenos y la ausencia de actividad ovulatoria. La menopausia se acompaña de una constelación de síntomas, algunos más específicos, otros más proteiformes, pero la ausencia de sangrado menstrual hace evidente este momento fisiológico.
¿Existe un análogo fisiológico de la menopausia en el hombre?. La función testicular declina con la edad. Si bien esta falla progresiva gonadal en el varón ha sido tema de estudio y discusión, hoy se acepta que tanto la función endócrina como reproductiva del testículo experimenta un descenso con los años. En un estudio se encontró que los niveles de testosterona estaban por debajo de los niveles normales en el 1% de los hombres entre los 20 y 40 años, en un 7% de los hombres entre 40 y 60 años, en un 20% de los hombres entre 60 y 80 años y en el 35% de los hombres de más de 80 años .
Pero este proceso fisiológico de envejecimiento gonadal es variable de hombre a hombre, de tal forma que algunos hombres mayores pueden presentar hipogonadismo franco (con disminución de los valores de testosterona por debajo de los rangos normales para el joven y disminución de la producción espermática), mientras otros preservan gran parte de la función testicular.
A este proceso se lo denomina andropausia o climaterio masculino y otros han propuesto el término PADAM (Partial androgen deficiency in aging male, en español: déficit parcial de andrógenos en el hombre de edad). Este último termino define mejor el carácter progresivo de la disminución de la función testicular en el varón..
El aumento de la expectativa de vida conlleva un aumento del número de personas mayores que hace cada vez más frecuente la necesidad de investigar la función gonadal en hombres de edad. Los síntomas que pueden expresar el hipogonadismo gradual del hombres mayor son variados: disminución de libido y potencia, astenia, pérdida de masa muscular, osteopenia u osteoporosis, ansiedad, irritabilidad, sudoración excesiva e incluso sofocos, expresan una disminución de la acción de la testosterona sobre los órganos blanco.
La sustitución hormonal en hombres que tienen bajos niveles de andrógenos produce bienestar general, aumenta la fuerza y masa muscular, restablece la masa ósea y mejora la función sexual. Quienes reciban el tratamiento de reemplazo deben realizar controles médicos periódicos para detectar posibles efectos adversos, como el aumento del hematocrito, los cambios en el perfil lipídico o el crecimiento prostático anormal.
En esta revisión evaluaremos los cambios del eje gonadal en el hombre mayor. Los efectos del déficit androgénico, la terapia de reemplazo hormonal, sus indicaciones, efectos adversos y contraindicaciones.

LA DISMINUCION DE LA FUNCION TESTICULAR EN EL HOMBRE MAYOR

En condiciones fisiológicas en el varón postpuberal el hipotálamo produce el factor liberador de gonadotrofinas (GnRH), que estimula la producción y liberación hipofisaria de LH y FSH. Este estímulo no es tónico sino pulsátil, registrándose en promedio un pulso de secreción cada 90 minutos. Las gonadotrofinas actúan sobre el testículo: la LH estimula a las células de Leydig para la producción de testosterona y la FSH interviene en el proceso espermatogénico. La disminución en la actividad de cualquiera de estos niveles (hipotalámico, hipofisario o gonadal), redunda en una menor producción de testosterona.
La disminución de los niveles de testosterona con la edad en hombres sanos ha sido reportado en numerosos estudios(1) pero no en todos . Luego del análisis y discusión de los distintos resultados publicados, esta declinación progresiva de la función testicular es un proceso fisiológico aceptado(1) .
Los valores medios de testosterona a los 75 años son de aproximadamente dos tercios de los de hombres de 25 años(1). Esta disminución tiene un origen primariamente testicular, según se ha demostrado en estudios histológicos(2) y en otros en los que se valoró la respuesta testicular a gonadotrofinas exógenas . Pero a su vez, el sector hipotálamo hipofisario, perdería en el hombre mayor la capacidad de compensar este déficit gonadal . En este sentido se ha demostrado menor respuesta gonadotrófica en hombres mayores, a estímulos como antiopioides o clomifeno .

.-EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS ANDROGENOS

La acción de los andrógenos sobre órganos blanco depende de la edad del desarrollo del hombre. Por ejemplo, los andrógenos durante la vida fetal son importantes para la diferenciación del conducto de Wolff y la masculinización de los genitales externos. Durante la pubertad los andrógenos causan retención de nitrógeno, estimulando el crecimiento puberal, el incremento peneano y laríngeo y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En el adulto, los andrógenos son requeridos para la función sexual normal, el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios, la espermatogénesis normal, y el mantenimiento de la hematopoyesis y de la masa muscular y ósea.

.- Andrógenos y hueso:
La incidencia de fracturas aumenta a medida que aumenta la población de mayor edad. Esto tiene jerarquía epidemiológica en la mujer pero también en el hombre, ya que el 30 % de las fracturas de fémur ocurren en el varón .
Tanto en estudios transversales como longitudinales de hombres sanos, se ha visto una perdida de masa ósea con la edad(15,16). La tasa de pérdida de hueso vertebral en hombres ha sido de 1,2% por año en estudios transversales y de 2% por año en estudios longitudinales. El hueso cortical se pierde menos rápidamente, con una tasa de 0,2 a 1 % por año. No existen hasta el momento estudios que comparen la tasa de pérdida ósea en hombres mayores hipogonádicos con respecto a hombres mayores eugonádicos. Sin embargo el hipogonadismo crónico se considera una causa de osteoporosis(17) y un factor de riesgo para las fracturas(18).
No es claro aún el peso que la disminución gradual y parcial de los andrógenos en el hombre mayor tiene sobre la pérdida de masa ósea o el aumento del riesgo de fracturas que se observa con la edad. La osteopenia podría estar influenciada además por otros factores intercurrentes como la disminución de la actividad física, el índice de masa corporal, la ingesta de calcio, la masa muscular y los cambios en los niveles del eje de la hormona de crecimiento/IGFI (19).
Datos histomorfométricos de hueso en hombres jóvenes hipogonádicos sugieren que los andrógenos tienen un impacto sobre la formación ósea y la reabsorción. Los hombres jóvenes hipogonádicos tienen una densidad ósea cortical y trabecular menor que los hombres de edad similar eugonádicos(20) y la castración, o el tratamiento con análogos de GnRH en hombres, ha conducido a una rápida declinación de la densidad ósea vertebral . Varios estudios han mostrado que los hombres mayores hipogonádicos tienen un riesgo incrementado para las fracturas óseas(21).
El reemplazo hormonal del hipogonadismo masculino produce un incremento de la formación ósea tanto cortical como trabecular. La acción de la testosterona sobre el metabolismo óseo podría ser directa o estar mediada por alguno de sus subproductos, por ej. el estradiol. Estudiando una población de hombres mayores del "Instituto Agustín Rocca" del Hospital Italiano, encontramos influencia significativa de los niveles de estradiol, pero no de testosterona, sobre la densidad mineral del cuello femoral(22).

.- Andrógenos y músculo:
Los estudios transversales y longitudinales en hombres normales muestra que en hombres mayores existe un incremento de la grasa corporal central y superior, una disminución en la masa muscular, un incremento en el tejido muscular fibroso y una disminución en el estiramiento muscular(23,24). Posiblemente estos cambios sean multifactoriales. Los andrógenos, se sabe, tienen un efecto anabólico y posiblemente influyan sobre alguno de los cambios previamente mencionados.
En los roedores los andrógenos mantienen la composición corporal. Luego de la castración se produce una declinación en la masa muscular que se revierte con la administración de andrógenos(25). El cultivo de mioblastos con andrógenos estimula la mitosis y el metabolismo(26).
El reemplazo de testosterona en hipogonádicos produce un incremento en la masa muscular y en hombres eugonádicos la adición de testosterona incrementa la síntesis proteica en el músculo(27).

.- Andrógenos y hematopoyesis:
Está bien documentado el efecto estimulante de la hematopoyesis de la testosterona(28). Se sabe que estimula al riñon para que produzca eritropoyetina pero además tiene un efecto directo sobre la célula madre de la médula ósea, produciendo la proliferación de otras líneas celulares(8,29).
Los hombres adultos tienen valores de hematocrito mayores que las mujeres y esta diferencia no suele verse antes de la pubertad(30).
Los hipogonádicos tiene niveles más bajos de glóbulos rojos que los correspondientes a su edad y esto es corregible con el aporte de testosterona.

.- Andrógenos y función sexual:
En el hombre, los andrógenos serían necesarios pero no suficientes para mantener la libido(8). De hecho, se ha descripto actividad sexual en hombres castrados y esto se debe a que el deseo sexual esta promovido por la testosterona pero también por otros factores.
En hombres mayores sanos, niveles más altos de testosterona se asocian con mayor actividad sexual , mientras que en hombres jóvenes sanos no se ha demostrado esta relación(31). En varones hipogonádicos el deseo sexual se encuentra muy disminuido y la testosterona aumenta las erecciones espontáneas y la libido(32).Existiría un umbral de testosterona por debajo del cual la función sexual se alteraría, siendo este umbral variable de hombre a hombre.
Si bien fue muy controvertido el rol de la testosterona en la función eréctil, hoy se sabe que esta hormona mantiene la actividad de la oxidonítrico-sintetasa, enzima que mantiene en los cuerpos cavernosos los niveles de oxido nítrico (el óxido nítrico actúa como sustancia relajante del músculo liso para permitir la erección).

.- INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON ANDRÓGENOS

La terapia de reemplazo hormonal con testosterona requiere del diagnóstico de hipogonadismo. Si bien este cuadro esta bastante bien caracterizado tanto en su instalación pre como postpuberal, con el avance de la edad los síntomas pueden ser difíciles de reconocer porque ellos pueden ser atribuidos al proceso normal de envejecimiento. Las características del déficit de testosterona son la disminución en la libido, las fantasías sexuales y las erecciones matinales, una merma en la actividad física e intelectual con rápida fatiga y cambios en el estado anímico. Puede presentarse una disminución de la masa muscular y de la densidad ósea con tendencia a las fracturas. También es posible encontrar anemia, que a veces puede ser el único hallazgo.
Para el diagnóstico de hipogonadismo es fundamental la determinación de los niveles de testosterona y testosterona biodisponible, que deberán estar por debajo de los valores de referencia para la edad.
Es difícil resolver la terapia de reemplazo con andrógenos en pacientes que presentan testosterona en el rango normal bajo y síntomas inespecíficos de hipogonadismo. En hombres mayores es recomendable medir testosterona biodisponible. Si la misma se encuentra por debajo de los límites normales y especialmente si se acompaña de disfunción sexual, se recomienda intentar el tratamiento de reemplazo(33).
Los hombres obesos pueden presentar testosterona total baja, por disminución de la globulina transportadora de andrógenos y estrógenos (GLAE) por lo que se recomienda la medición de testosterona libre en pacientes con obesidad.

.- RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA TERAPIA ANDROGENICA

El uso de testosterona en clínica tiene ciertos riesgos que deben ser evaluados al implementar esta terapéutica.

.- Riesgo para la próstata:
La hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata son problemas frecuentes en los hombres de edad. Estas condiciones se desarrollan solo si hay niveles fisiológicos de andrógenos durante la pubertad. No existe correlación directa entre los niveles de andrógenos en los adultos y estos desórdenes. In vitro los andrógenos regulan la apoptosis de las células prostáticas. En la presencia de andrógenos la próstata adulta mantiene su tamaño normal por un balance entre la renovación y la muerte celular(34).
Los andrógenos serían capaces de ejercer sus efectos proliferativos sobre el epitelio de una forma indirecta: estimularían directamente en el estroma la producción de factores de crecimiento que promueven la proliferación de células epiteliales. Un efecto directo de los andrógenos sobre el componente epitelial sigue siendo una firme posibilidad, aunque todavía no comprobada.
El rol de los andrógenos en la iniciación del cáncer preclinico no es conocido y no existen datos confirmatorios de que puedan promover la progresión del estado preclínico al clínico(35).
Con respecto a la hiperplasia prostática benigna (HPB), su patogénesis no es bien conocida, pero hay fuertes evidencias de que los andrógenos, y más específicamente la DHT, son necesarias para el crecimiento prostático benigno. La deprivación de andrógenos conduce a una reducción en el tamaño de la próstata en la HPB y a una regresión del cáncer de próstata(36).
El reemplazo hormonal de hombres hipogonádicos produce un aumento de los niveles de antígeno prostático específico y del volumen prostático, que llegan a valores similares a los de hombres eugonádicos de igual edad(37). Por lo tanto el crecimiento prostático inducido por testosterona no debe ser motivo para excluir a los hombres hipogonádicos de la terapia de reemplazo hormonal.

.- Riesgo cardiovascular:
La mortalidad por enfermedades cardiovasculares es 5 a 6 veces mayor en hombres que en mujeres premenopáusicas. Posiblemente las diferencias hormonales tengan que ver con esto. Los hombres tienen una tasa más baja de colesterol HDL/LDL que las mujeres premenopáusicas. La administración de estrógenos en mujeres postmenopáusicas incrementa los niveles de HDL y tiene efecto protector sobre el sistema cardiovascular(38).
Los androgenos 17 alfa alquilados disminuyen el HDL e incrementan el LDL(39). Los ésteres de testosterona, como el enantato de testosterona, tienen poco efecto sobre el LDL, aunque pueden causar una supresión media del HDL(40). Esta diferencia entre los alkilados y los no alkilados puede deberse a la capacidad de estos últimos de ser aromatizados a estrógenos, que tienen efecto opuesto a los andrógenos sobre los niveles de LDL y HDL(41). Además, los alkilados son administrados oralmente por lo que causan un efecto de primer paso sobre la producción de esas lipoproteínas por el hígado.
Según datos experimentales, los esteroides anabólicos aumentan la actividad fibrinolítica y los niveles de antitrombina III (un anticoagulante natural)(42).

.- Riesgo sobre el SNC:
La influencia de los andrógenos sobre la conducta general y sexual es tema de discusión. La administración de andrógenos puede causar la aparición de conducta agresiva en mujeres y hombres adolescentes(43) aunque estudios recientes cuestionan estos cambios(44).
El rol de los andrógenos en la conducta agresiva de hombres adultos no es clara. La disminución farmacológica de los niveles de andrógeno mejora a pacientes con trastornos graves de la conducta sexual.

.- Enfermedad hepática:
Los ésteres de testosterona usualmente no producen efectos adversos en el hígado. La utilización de dosis suprafisiológica de estos ésteres, para anticoncepción (800 mg/mes), no produce modificación en el hepatograma. Los 17 alkilados pueden alterar la función hepática como se manifiesta por la elevación de la fosfatasa alcalina sérica, la bilirrubina conjugada y la retención de bromosulftaleina(45). Algunos alkilados pueden causar peliosis hepática (llenado lacunar de sangre en el hígado) y hepatoma. Esta complicación parece no relacionada a la dosis o duración del tratamiento(46).

.- Desordenes del sueño:
La incidencia de apnea del sueño es 7 veces mayor en hombres que en mujeres(42).
En hombres con hipogonadismo la terapia de reemplazo con andrógenos puede causar desordenes del sueño y apnea del sueño(43). La respuesta de ventilación a la hipoxia y la hipercapnia están disminuidas. La administración de testosterona a hombres sanos no obesos no se asocia con apnea de sueño. El uso de andrógenos en aquellos propensos a desarrollar apnea de sueño, como son los hombres obesos y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debe ser evitado.

.- Efecto sobre la piel:
La producción de sebo es un proceso andrógeno dependiente. La administración de andrógenos puede ocasionar una excesiva grasitud de la piel y el desarrollo de acné(43). Generalmente son tratables evitando la exposición al sol y lavando regularmente con jabón astringente.

.- Ganancia de peso:
La administración de andrógenos a hombres hipogonádicos conduce a un incremento en la masa corporal, una disminución en la grasa corporal, retención de sodio y agua y ganancia de peso . En hombres eugonadales, los andrógenos conducen a una ganancia de peso de menos del 5% debido a un incremento en el volumen de sangre y aumento en la masa corporal.

.- Tamaño testicular:
Debido a la supresión de gonadotrofinas que causa la administración de andrógenos, se suprime la espermatogénesis y la secreción de testosterona, con una disminución del tamaño testicular. Esos cambios son reversibles con la supresión del tratamiento, aún en pacientes que recibieron dosis suprafisiológicas por períodos prolongados.

.- Policitemia:
La terapia de reemplazo con andrógenos puede producir policitemia en hombres mayores(47,48). Esto es más frecuente en hombres con apnea del sueño, historia significativa de tabaquismo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

.- Relativas:
- Historia de enfermedad cardiaca, infarto de miocardio, falla cardíaca, enfermedad hepática o renal, hipertensión no compensada.
- Hiperplasia prostática benigna leve o moderada.

.- Absolutas:
- Desordenes del sueño
- Hematocrito mayor a 50%
- Peso corporal por encima del 20% del rango superior normal
- Alteraciones marcadas en el perfil lipídico
- Cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna severa, anomalías en el tacto rectal, ecografía o PSA, sin etiología definida.
- Cáncer de mama.

.- MONITOREO DE LA TERAPIA ANDROGENICA EN EL HOMBRE MAYOR A 50 AÑOS

- Determinar niveles de testosterona sérica (los niveles deben son normales 2 a 3 horas después del undecanoato de testosterona, 3 a 5 horas después del sistema transdérmico, 3 a 5 días después de la preparaciones parenterales y 1 a 2 semanas después de los implantes subcutáneos)
- Realizar tacto rectal a los 6 meses, 1 año y luego anualmente
- Determinar PSA antes de la terapia, repetir a los 3 meses y luego anualmente
- Establecer hematocrito antes de la terapia, repetir a las 2 semanas, 4 semanas, 3 meses y luego anualmente
- Realizar evaluación de triglicéridos y colesterol, repetir a los 3 meses, y luego anualmente
- Monitorizar los episodios de apnea de sueño.

.- PREPARADOS DE TESTOSTERONA

La testosterona no modificada no es útil para la terapia de reemplazo hormonal. Luego de su administración oral o parenteral es rápidamente absorbida y metabolizada por el hígado, resultando en una vida media muy corta (10 min.). Con esta preparación no se logran entonces, concentraciones fisiológicas sostenidas y efectivas(49).
La modificación de la molécula de testosterona o el desarrollo de métodos alternativos de liberación o absorción permite el desarrollo de preparaciones clínicamente efectivas.
Los derivados de testosterona 17 alfa alkilados son relativamente resistentes a la degradación hepática y pueden administrarse por vía oral, pero debido a su potencial hepato toxicidad, no son recomendables para el uso clínico(50).

.- Esteres de testosterona:
La esterificación del grupo 17 beta OH disminuye la polaridad de la molécula de testosterona. La solubilidad grasa incrementada de estos ésteres, disminuye la tasa de su liberación a partir de inyecciones con vehículo oleoso, prolongando la duración de esas preparaciones de depósito(50). Una vez absorbido los ésteres son hidrolizados a testosterona libre, que es biológicamente activa y metabolizada por el mismo camino que los andrógenos endógenos.
Los más comúnmente utilizados por su efectividad, seguridad, practicidad y precio, son el enantato y el cipionato. Estas preparaciones son consideradas clínicamente equivalentes en términos de duración de acción y efectividad terapéutica.
En el hipogonadismo adulto la terapia de reemplazo se inicia con 200 mg intramuscular cada 14 días. Esto produce rangos por encima de lo normal 1 o 2 días después de la aplicación, que gradualmente caen a niveles mínimos a las 2 semanas. La dosis de 100 mg requerirá aplicaciones más frecuentes (semanales) y la dosis de 300 produce fluctuaciones más marcadas(51).
En situaciones en las que no es necesario un reemplazo total (ej, déficit parcial de testosterona), se pueden usar dosis más bajas (50 - 100 mg cada 2 semanas). Alternativamente se puede usar un éster de acción corta, como es el propionato a dosis de 25 a 50 mg 3 veces por semana, con monitoreo cuidadoso de los síntomas urinarios. Aunque se requieren aplicaciones más frecuentes, la acción corta permite retirar el preparado rápidamente si existiesen síntomas que lo requieran.
Hay formulaciones que tienen una combinación de ésteres de acción corta y larga (Testoviron, Sustanon). Estas preparaciones producen picos mucho mayores y no prolongan la duración de la acción. Cualquiera de estos ésteres otorga también niveles adecuados de estradiol y dihidrotestosterona (metabolitos derivados de la conversión de testosterona), mientras la dosis administrada de testosterona sea fisiológica.
El undecanoato de testosterona es un éster de testosterona 17 OH. Su cadena lateral no polar y su formulación en un vehículo ácido oleico permite ser absorbido por el aparato digestivo directamente en los linfáticos superando el metabolismo hepático, entrando luego en la circulación general(52). Sin embargo su uso prolongado no es demasiado aconsejado pues produce niveles muy variables en sangre con altos niveles de DHT (por la actividad 5 alfa reductasa intestinal), requiere de administración frecuente (3 o 4 veces por día) y puede tener efectos gastrointestinales indeseables. Sin embargo puede ser útil en casos de necesidad de reemplazo parcial.

.- Testosterona transdérmica:
El sistema está compuesto de parches que se aplican sobre la piel y liberan testosterona en forma progresiva. Se han desarrollado dos tipos de parches, uno de aplicación sobre la piel del escroto (Testoderm) y otro sobre piel no escrotal (Androderm y Testoderm TTS).
La aplicación del parche escrotal logra un incremento en los niveles séricos de testosterona a las 2 a 4 horas. Su aplicación por la mañana permite remedar el ritmo de secreción a niveles fisiológicos, ya que luego de las 8 horas hay una declinación en los valores(53).
Los parches escrotales se presentan en 2 tamaños, de 40 y 60 cm2, que contienen 10 y 15 mg de testosterona y liberan respectivamente 4 y 6 mg de testosterona.
Los parches no escrotales contienen 12.2 mg de testosterona y liberan aproximadamente 2.5 mg de testosterona en las 24 horas, con aproximadamente el 60% de la cantidad durante las primeras 12 horas. Su aplicación nocturna (10 p.m.) logra remedar el ritmo circadiano observado en los hombres jóvenes, alcanzándose las máximas concentraciones en la mañana temprano, con mínimas concentraciones en la tarde. Se deben aplicar 2 parches para lograr una liberación de 5 mg(54). Recientemente fue incorporado para el uso clínico el parche no escrotal que libera 5 mg de testosterona por día y permite el uso de un solo parche diario.
Con los parches escrotales además se observa una elevación en los niveles de DHT, ya que el escroto tiene actividad de 5 alfa reductasa. Si bien no se conoce el efecto de estos altos niveles en forma crónica, se debe monitorizar el posible crecimiento de la próstata.
El efecto del parche se ve por 22 a 24 hs. La remoción del sistema, hace que los niveles disminuyan con una vida media aparente de 70 minutos, alcanzándose los niveles hipogonádicos basales en 24 hs después de su remoción.
Aparte de su farmacocinética y farmacodinamia favorable, los parches tienen la ventaja de ser de fácil autoaplicación, evitando el disconfort de la aplicación intramuscular. Sin embargo requieren de recambio diario, sobre una zona rasurada y tienen un costo diez veces mayor que las preparaciones parenterales.

.- Otras preparaciones:
Actualmente otras preparaciones de testosterona se encuentran en estudio. Es el caso del buciclato de testosterona, también conocido como 20-Aet-1, que ha investigado la OMS con fines de anticoncepción. La inyección intramuscular de 600 mg mantiene los niveles de testosterona sérica en el límite inferior de lo normal por alrededor de 12 semanas(55).
Otra preparación en estudio son las microesferas compuestas por testosterona no modificada encapsulada en un material biodegradable. La inyección intramuscular libera 6 mg/día de testosterona manteniendo los niveles de testosterona en el rango medio por 10 a 11 semanas(56).
La incorporación de testosterona en ciclodextrinas es uno de los últimos desarrollos. Esta matriz transforma a la testosterona en un producto soluble en solución acuosa y por lo tanto absorbible por vía sublingual. Las experiencias muestran que su administración por esta vía resultan en un rápido aumento y caída de los niveles de testosterona sérica, con una duración de este pico de unas dos horas, lo que simula un pulso de testosterona(57). Estas características hacen que por ahora no sea de uso práctico.
Claramente, el desarrollo de nuevas formas para la administración de testosterona persigue conseguir preparados de fácil utilización y duración más corta,. adecuados para el reemplazo hormonal, y sistemas de acción prolongada, que facilitan la indicación y aceptación de la anticoncepción hormonal en el varón.

.- CONCLUSIONES

El aumento de la expectativa de vida, produjo un incremento en el número de hombres mayores de la población general. Los distintos estudios citados en esta revisión marcan el reconocimiento cada vez más frecuente de la andropausia como condición fisiológica que requiere de un diagnóstico adecuado.
Los médicos debemos conocer la indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de la terapia con andrógenos para que el tratamiento hormonal de la andropausia resulte en un beneficio seguro de la población masculina mayor.
A modo de resumen presentamos algunas recomendaciones de las guías para suplementación de andrógenos aprobadas por la Asociación Urológica de Canadá(34):

1.- Los pacientes que reciban suplementación de testosterona deben tener una clara indicación para esta terapia, basada en la historia, el examen clínico y los datos de laboratorio. El diagnóstico de hipotestosteronemia se hace por los niveles de testosterona total sérica o preferentemente por la porción libre, por debajo de los límites normales. Esto debe ser demostrado en dos ocasiones con muestras sanguíneas matinales. Es posible, aunque no confirmado, que pueda existir un estado de hipoandrogenismo cuando los niveles de testosterona son normales bajos en la presencia de una LH sérica elevada.
2.- Ningún paciente es lo suficientemente viejo para empezar terapia con testosterona si esta está indicada. Los pacientes hipogonádicos usualmente requieren terapia de por vida.
3.- Los pacientes con sospecha de hipogonadismo secundario (de origen hipotálamo - hipofisario) no deben recibir tratamiento con testosterona hasta que sus investigaciones endocrinológicas sean completas.
4.- Previo a la iniciación de la terapia con testosterona, todos los pacientes deben tener un tacto prostático y una medición de PSA.
5.- La hipertrofia benigna de la próstata mediana es una contraindicación relativa, pero no absoluta para la terapia con testosterona. Los pacientes hipogonádicos con escasos síntomas de obstrucción urinaria baja pueden ingresar en una terapia androgénica, no pudiendo hacerlo si tiene síntomas avanzados.
6.- La terapia con testosterona puede producir un incremento en los niveles de estrógenos y por lo tanto está contraindicado en hombres con cáncer mamario.
7.- El cáncer prostático es una contraindicación para el tratamiento con testosterona. Los pacientes con sospecha de cáncer prostático, ya sea por tacto prostático o por PSA, deben ser totalmente estudiados.
8.- Las preparaciones inyectables de testosterona y el undecanoato de testosterona oral son los agentes recomendados por su seguridad. Los esteroides 17 alkilados no se recomiendan por su potencial hepatotoxicidad.
9.- Inicialmente, los pacientes deben ser seguidos cada 6 meses. En estas visitas se deben realizar:
a.- historia de respuesta a la terapia y efectos adversos especialmente en cuanto a síntomas urinarios.
b.- examen prostático si es mayor a 40 años
c.- PSA si es mayor a 40 años
Pacientes en quienes esto queda estable serán evaluados anualmente agregándose el perfil lipídico y niveles de hemoglobina.
10.- Los niveles de testosterona sérica fluctúan considerablemente en pacientes en tratamiento, particularmente si reciben inyecciones intramusculares. Además de los niveles sanguíneos, la respuesta clínica es la mejor guía para conocer la dosis requerida.

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Dres. Rey Valzacchi G, Knoblovits P, Giudice C, Gueglio G, Damia O
Servicios de Urología y endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear.
Hospital Italiano
Gascon 450, Buenos Aires, Argentina
Correo Electrónico: gastonrey@connmed.com.ar