.- FACTORES DE RIESGO EN LAS MUJERES PREMENOPAUSICAS

Aunque la mujer premenopáusica presentan menos riesgo de ateroesclerosis que los hombres, algunas variable en las mujeres jóvenes pueden favorecer la aparición de la misma.
Las mujeres jóvenes fumadoras de 16 a 44 años tienen 10 veces más posibilidades a desarrollar infarto de miocardio en comparación a las no fumadoras. Los seguimientos a largo plazo de las usuarias de anticonceptivos orales no sugieren que éstos incrementen el riesgo de enfermedad cardiovascular, sin embargo en las fumadoras severas se ha observado un aumento de riesgo a desarrollar infarto de miocardio de 20 a 30 veces mayor comparándolo con fumadoras que no utilizan anticonceptivos orales.
La mujer con Lupus Eritematoso, Diabetes tipo I o II tiene una mayor posibilidad a desarrollar enfermedad coronaria comparadas con la población general.
La Poliquistosis Ovárica presenta incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque las tasas de morbilidad y mortalidad no son tan altas como se pensaba.

.- FACTORES DE RIESGO EN LAS MUJERES POSTMENOPAUSICAS

En el estudio de la mujeres sanas ( Healthy Women Study) la presencia de placas ateromatosas en las arterias carótidas estaba significativamente asociada a un aumento en las LDL Colesterol y Trigliceridos e inversamente relacionada con una disminución de las HDL Colesterol, pero en forma no significativa. Este estudio también asoció el espesor de la pared arterial con los niveles de LDL Colesterol, Trigliceridos, Insulina, BMI, y Presión Arterial Sistólica con una significativa relación inversa con los niveles de HDL Colesterol. Los estudios observacionales reportan una disminución de un 3% en el riesgo a padecer enfermedad coronaria por cada 1% de incremento del HDL Colesterol.
En el estudio de Ateroesclerosis Progresiva Carotídea Asintomática (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Progression Study) usuarias y no usuaria de Terapia de Reemplazo Estrogénica fueron randomizadas en dos grupos, una rama recibió Lovastatina mientras que la otra rama recibió placebo; el grupo que recibió Lovastatina tuvo una significativa disminución en el grosor de la pared arterial y pareció tener un pequeño efecto adicional con el tratamiento hormonal, en el grupo placebo sin embargo la Terapia de Reemplazo Estrogénica también disminuyó la progresión en el grosor de la pared arterial.
Aunque el exceso de peso afecta el perfil lipídico en las mujeres, su descenso no parece mejorarlo si no se acompaña de ejercicio físico. Mas aún la distribución de peso corporal en la cintura esta asociado con valores bajos de HDL Colesterol, pero los datos observacionales indican que la Hormonoterapia de Remplazo pueden mejorar el incremento en la grasa abdominal central.

.- TRIGLICERIDOS

Los niveles de triglicéridos son un predictor mas sensibles de enfermedad coronaria en las mujeres. Los altos niveles de Trigliceridos son asociados con bajos niveles de HDL Colesterol y altos niveles de LDL Colesterol aterogénico
Decidir si sólo tratar el Colesterol contenido en las LDL , las lipoproteínas de densidad intermedia (IDLColesterol ) y las de muy baja densidad (VLDL Colesterol) es suficiente es todo un dilema. Todo el Colesterol excepto el HDL Colesterol representa un potencial aterogénico incluido aquellos que son ricos en Trigliceridos, como las lipoproteínas remanentes. No esta aún claro que terapéutica sería mejor si sólo disminuir los Trigliceridos o las LDL Colesterol.
Un análisis del Lipid Research Clinics Program Prevalence Study ha mostrado que todas éstas fracciones aterogénicas, son el mejor predictor de muerte por enfermedad cardíaca en las mujeres y no el LDL Colesterol tomado en forma aislada.
No se sabe aún si solamente la disminución de los Trigliceridos o las proteínas ricas en Trigliceridos son suficientes para prevenir la ateroesclerosis, ya que se necesitan estudios que permitan entender su verdadero rol en esta enfermedad.

.- TERAPÉUTICA CON ESTATINAS EN MUJERES

Los datos suministrados por el estudio Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) realizado en mujeres con enfermedad cardíaca indicaron que el 47% eran tratadas con drogas hipolipemiantes y de éstas sólo un 8% llegaron al nivel deseado de £ 100 mg/dL.
El objetivo de la prevención secundaria en éste estudio fue recomendado por el National Cholesterol Educational Program (NCEP) .
Una explicación posible para la falta de tratamiento en las mujeres con dislipemia son los pocos estudios clínicos con intervención farmacológica realizados en mujeres, ya que tradicionalmente las mujeres fueron excluidas en los estudios clínicos relevantes por su bajo riesgo a desarrollar arteriosclerosis antes de su menopausia.
Sin embargo los estudios recientes han incluido suficiente cantidad de mujeres para constituir un subgrupo de análisis que han sugerido beneficio especialmente en prevención secundaria.
En el Scandinavian Simvastain Survival Study (4S) de los 827 pacientes el 19% eran mujeres, la Simvastatina luego de 5 años de tratamiento fue asociada con un 35% de disminución en el riesgo a desarrollar eventos coronarios mayores en mujeres, no hubo diferencia significativa cuando se comparó con el sexo masculino.
Otro estudio importante el Cholesterol and Recurrent Events (CARE) la respuesta de las mujeres post infarto que constituyeron el 14% de la población estudiada, fueron tratadas con Pravastatina con una reducción de 46% del riesgo en comparación al grupo masculino de tan solo 20%, con una P=0.005.
Si bien éstos resultados no deben ser sobrestimados, éstos datos refuerzan la importancia de disminuir las grasas en las mujeres con enfermedad coronaria establecida.
El pronóstico en las mujeres luego de un infarto o una intervención quirúrgica cardíaca suele ser peor comparándolo con los hombres de la misma edad, por lo tanto se debe incorporar la terapéutica lipídica como una estrategia para lograr reducir el riesgo.
La prevención primaria está menos clara aún, hay pocos estudios que hayan incorporado a mujeres.
The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) es el primer estudio en prevención primaria con estatinas que incluyó mujeres, 997 mujeres de un total de 6605, se realizó en pacientes sanos con niveles de Trigliceridos y LDL Colesterol en rango normal y un HDL Colesterol por debajo del promedio; fueron tratadas con Lovastatina a dosis de 20 y 40 mg/ día versus placebo, el riesgo para el primer evento coronario, en el grupo que utilizo Lovastatina fue disminuido en un 37% no encontrandose diferencia entre ambos sexos.
Futuras investigaciones son fundamentales para identificar la terapéutica ideal para éstas mujeres.

.- REMPLAZO HORMONAL

El tratamiento con dieta y drogas descripto antes puede ser usado en mujeres con riesgo coronario, el remplazo estrogénico ha sido sugerido para mujeres postmenopaúsicas con el objetivo de lograr reducción en el perfil lipídico. Sin embargo, el tratamiento hormonal de reemplazo no esta aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para modificar los lípidos o para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.

.- BIBLIOGRAFIA

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7.- Grundy SM: Non-high-density lipoprotein cholesterol level as potential risk predictor and therapy target. Arch Intern Med 2001;161:1379-80.

Dra. Susana Pilnik
Médica Ginecóloga. Especialista en Endocrinología Ginecológica y de la Reproducción.
Correo electrónico: marinesco@xlnet.com.ar

Nota: Este artículo es una fiel reproducción del que se encuentra en las revistas mencionadas al comienzo del mismo y no incluye ningún comentario personal.