La aparición de trastornos urinarios en el transcurso de la menopausia constituye una circunstancia normal del desarrollo de la misma. Los síntomas que en éste período de la vida se presentarán son tan variados como prevalentes. Basta para ello citar la conocida publicación de Bush quien en 1990 y al estudiar una cohorte de 2000 mujeres, estableció que luego de la menopausia aproximadamente el 1% sufrirá enfermedad cardiovascular, el 0,5% perderá significativamente hueso, el 0,3% padecerá cáncer de mama y el 0,1 morirá debido a ello, el 0,15 cáncer de endometrio y la tercera parte de éstas fallecerá y que el 100% tendrá atrofia urogenital, siendo necesario para esto último simplemente el transcurso del tiempo.
Sin embargo, preguntas tales como "yo no veo tanta incontinencia como dicen" o "con la obstetricia actual no hay trastornos del piso pelviano" son tan frecuentes de escuchar como lo son los síntomas urinarios que padecen nuestras mujeres. Baste para responder a lo anterior tomar algunas citas. En 1997 la American Urological Association estableció que aproximadamente el 11% de las mujeres en USA padece de incontinencia urinaria, pero que ésta cifra podría ser de al menos el doble si se tuviesen en cuenta otros problemas urinarios como los síndromes de urgencia, frecuencia y nicturia. O bien la pesquisa realizada en nuestro Hospital en donde en una encuesta anónima, 700 mujeres de todas las edades que consultaban en uroginecología, el 36% refirió que no había comentado sus problemas urinarios con nadie, el 68% no consultó con nadie por miedo a ser operada y casi el 25% no sabía que existían médicos encargados de tratar éstos trastornos.
Lo anterior muestra a las claras que la prevalencia de éstos síntomas es más que significativa como así también lo es el grado de desatención que por los mismos sufren nuestras pacientes. A modo de simple reflexión tratemos de recordar cuándo fue la última oportunidad que en una consulta de primera vez hemos preguntado a nuestra paciente algo de lo que sigue: pierde Ud. orina, tiene urgencia para orinar, pierde gases o materia fecal, es constipada o debe pujar para vaciar el intestino, ha tenido Ud. cistitis, sólo por citar algunas de las condiciones relacionadas con la uroginecología que padecen las mujeres. Seguramente y luego de pensar, nos habremos dado que cuenta que el concienzudo interrogatorio urogenital no forma parte regularmente de la historia clínica estándar del tocoginecólogo.
Los síntomas urinarios
Los síntomas más prevalentes de la postmenopausia podría subdividirse en cuatro grupos a saber:
a- las infecciones urinarias
b- los síndromes de urgencia-frecuencia-nicturia
c- la incontinencia urinaria
d- la retención urinaria
Las infecciones urinarias
La infección urinaria es una entidad de enorme prevalencia en la mujer. Datos de los EEUU de 1998, estiman que la expectativa de padecer al menos una cistitis a lo largo de la vida de una mujer es de alrededor del 25%, siendo en jóvenes 30 veces más frecuentes que en varones. A su vez, aproximadamente la mitad de ellas se hará recurrente con un estimado del 50% de participación renal silente asumiendo que cerca del 75% de las mujeres presentará árboles urinarios por lo demás normales. Es de vital importancia entender éste último concepto, ya que la iniciación de una profilaxis antibiótica adecuada estará fuertemente recomendada luego del tercer episodio, y tal como se expresa, dado que las tres cuartas partes de las mujeres no tendrán patologías de riesgo, regularmente serán innecesarios los estudio urológicos complicados y costosos que suelen demorar la adecuada y precoz terapéutica preventiva.
En el grupo de posmenopáusicas se estima que alrededor del 15 al 20% de las mujeres buscará ayuda por éste problema. La caída de los estrógenos circulantes hace que el pH vaginal se eleve, caiga el número de lactobacilos y aumente la colonización por uropatógenos fecales. Si bien éste mecanismo suena más que razonable para explicar el aumento de la tasa de infección urinaria con el transcurso de los años, no existe evidencia real de que el déficit estrogénico sea el único determinante de la aparición de infección urinaria sintomática y que probablemente cumpliría también un rol importante en la génesis de ésta predisposición el deterioro de la vía urinaria atribuible a la edad.
Tan importante como reconocer a las infecciones o diagnosticar a las recurrentes y tratarlas, es identificar aquellas pacientes con bacteriurias asintomáticas cuya prevalencia aumenta paralelamente con la edad. Así a los 40 años su tasa estimada es de alrededor del 5% cifra que contrasta con un 50% en promedio si tenemos en cuenta las mujeres de 75 años o mayores. Entender esto es de crucial importancia, ya que debemos saber que en éste último grupo de mujeres, y en ausencia de enfermedad urológica manifiesta, las bacteriurias no deben ser tratadas ya que su chance de recurrencia es cercana al 100% máxime cuando se trate de la presencia de escherichia coli.
Los síndromes de urgencia-frecuencia. La vejiga hiperactiva
La aparición de síntomas tales como urgencia y frecuencia tiene directa relación con la aparición de atrofia urogenital y su mejoría vá a la par de la utilización de estrógenos. Se estima que la urgencia miccional afectaría al menos al 30% de las mujeres mayores de 65 años.
Esta condición social, implica una pérdida del control voluntario de la micción que se traduce en la sensación urgente o imperiosa de vaciar la vejiga y la consecuente imposibilidad de posponer ese acto. Esta urgencia obedece a dos condiciones: la primera la pérdida de la normal percepción de la sensación miccional, conocida como urgencia sensorial y la segunda un verdadero aumento de la actividad del detrusor conocido como urgencia motora o vejiga inestable.
La urgencia sensorial es típicamente representada por la urgencia asociada a frecuencia miccional regularmente diurna y por el conocido síndrome de la llave en la cerradura, cuadro caracterizado por la imposibilidad de contener la micción al llegar a casa luego de haber estado varias horas en la calle y no haber sentido necesidad de orinar ni mucho menos urgencia. Por contrapartida en las vejigas inestables, la frecuencia en la mayoría de los casos es tanto diurna como nocturna conocido esto último como nicturia. Esta simple disquisición ayuda muchas veces a comenzar la terapéutica específica de cada síndrome de urgencia sin necesidad de sofisticados y costosos estudios.
Una consideración debe ser hecha sobre la frecuencia miccional y la nicturia. La frecuencia, si bien está claramente afectada por el deterioro de la vejiga, está directamente relacionada con el volumen urinario final hecho éste que debe ser aclarado antes de comenzar terapéutica alguna. A su vez la nicturia,, además de estar relacionada con la inestabilidad del detrusor y el volumen urinario, se encuentra directamente relacionada con la edad. Debemos recordar que frecuencias nocturnas de 2 luego de los 75 años pueden ser consideradas dentro de la normalidad, ya que la resorción de edemas periféricos durante la noche atribuibles a insuficiencia venosa, falla renal o insuficiencia cardíaca, hacen que el volumen urinario nocturno elevado obligue regularmente a vaciar la vejiga dos veces o más sin que estemos frente a patología vesical alguna.
La incontinencia urinaria
Al igual que los trastornos anteriores, es una condición sumamente prevalente. La caída de los estrógenos hace que todo el sistema de presiones de la vía urinaria caiga, como así también se degrade paulatinamente el soporte de la uretra y la vejiga. Esto lleva consecuentemente a la aparición de incontinencia de orina de esfuerzo, la que deberá sumarse a la incontinencia de orina de urgencia, devenida de la exageración de los inconvenientes explicitados en el apartado anterior.
Si se tienen en cuenta ambas incontinencias, se podría estimar que luego de los 65 años, cerca del 50% de las mujeres padecería algún tipo de incontinencia urinaria.
La retención urinaria
A pesar de encontrarnos frente a mujeres no debemos olvidar que pueden presentar volúmenes postmiccionales residuales elevados. La hipoestrogenemia puede llevar a la hipoactividad del detrusor, con el consecuente residuo, el que favorece la aparición de problemas tales como urgencia miccional, chorro miccional de poca potencia y necesidad de usar la prensa abdominal para vaciar la vejiga, micción en dos tiempos, o infección urinaria recurrente sólo por citar algunos de ellos.
La evaluación de los síntomas
La evaluación de la paciente con síntomas urinarios comienza con un sencillo pero exhaustivo interrogatorio. Preguntaremos sobre la presencia de urgencia, es decir el fuerte e impostergable deseo miccional, la frecuencia diurna y nocturna, la presencia de incontinencia tanto frente al esfuerzo como a la urgencia, acerca de trastornos defecatorios y sobre la imperiosidad de orinar manifiesta al llegar a casa o tal como lo refieren las propias pacientes frente a la cercanía de "algún baño conocido". Se recabarán datos acerca de los hábitos alimentarios y los medicamentos que consume la paciente.
Este breve interrogatorio es de inestimable valor. La asociación de frecuencia, urgencia y nicturia en la mujer posmenopáusica puede predecir la inestabilidad vesical en más del 80% de los casos y mejorar alrededor del 75% de las pacientes aplicando la modalidad "ver y tratar" según la opinión del Dr. Stanton de Inglaterra publicada en 1992. La experiencia de nuestro Servicio mostró que usando éste tipo de interrogatorios en cuadros de urgencia pura, es decir sin incontinencia de orina de esfuerzo, el valor predictivo positivo del interrogatorio para discriminar las vejigas inestables de las que no lo eran fue superior al 80%, lo que lo hace de inestimable valor a la hora de indicar la terapéutica utilizando la modalidad "ver y tratar", vale decir según la impresión clínica y sin realizar estudios complementarios costosos e invasivos.
Esta evaluación inicial se completará con un sedimento urinario, un urocultivo y con un diario urinario.
La cartilla miccional ha sido definida como el registro de todas ingestas y micciones diarias durante 7 días concomitantemente con los síntomas asociados a cada una de ellas. Esta cartilla, sumamente engorrosa, es regularmente completada de manera correcta por un porcentaje exiguo de nuestras pacientes. Es por ello que en su lugar procedemos a pedir un registro de los volúmenes emitidos durante las 24hs, si fuese posible de tres días consecutivos, registrando hora, volumen y eventual urgencia e incontinencia asociadas. Este simple estudio nos permitirá conocer los volúmenes urinarios parciales, el volumen urinario total, la frecuencia y el volumen promedio. Así podremos inferir las capacidades cistométricas efectivas, (es decir el volumen "con el que vá al baño") saber si la frecuencia se debe a elevado volumen urinario o no, los volúmenes miccionales mínimos y máximos durante el día y la noche y finalmente calcular el promedio por micción, que si se encuentra por debajo de los 150cc nos hará sospechar inestabilidad del detrusor.
Con éstos simples datos, luego de asegurarnos de un sedimento urinario y cultivos negativos, durante nuestra segunda consulta estaremos en condiciones de medicar correctamente a alrededor del 90% de las urgencias miccionales sin necesidad de estudios de complejidad tales como cistometría diferencial, estudio urodinámico, flumojetría miccional o la fibrocistoscopía.
Por contrapartida, todos aquellos pacientes con síntomas mixtos, de difícil interrogatorio, que vayan a ser sometidos a cirugía por incontinencia de orina de esfuerzo o que hayan sido medicados según un esquema eminentemente clínico como el anterior y no hayan respondido luego de la tercer semana de tratamiento, deberán ser convenientemente evaluados con los todos los estudios de complejidad que ameriten sus síntomas. El cuadro 1 expresa a manera de resumen nuestra manera de conducirnos utilizando la modalidad "ver y tratar" frente a la urgencia miccional
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Tratamiento
Debido a que sería demasiado extenso referirnos a la terapéutica de todos los trastornos que ocurren en la postmenopausia, focalizaremos nuestra atención en el síntoma más prevalente es decir el síndrome de urgencia acompañado o no de incontinencia frente a la urgencia. A su vez y con respecto a éste síntoma debemos saber que su tratamiento no siempre es sencillo y que puede incluir alguna o todas de las siguientes modalidades:
a- protección higiénica
b- intervención conductual
c- biofeedback
d -estimulación eléctrica
e- farmacoterapia
g- quirúrgico
Por no ser el ánimo de la presente publicación extenderse en conceptos de aplicación poco frecuente, nos referiremos solamente al tratamiento farmacológico y a las pautas higiénico dietéticas más usuales.
En primer lugar y tal como se expresara anteriormente se deberá descartar la sobreingesta hídrica, la constipación pertinaz y el consumo de medicamentos que modifiquen los patrones miccionales. Se eliminará en lo posible el aalcohol, las xantinas y substitutos del azúcar de la dieta, agregando salvado en los casos asociados a constipación
A continuación decidiremos clínicamente si nos encontramos frente a una urgencia sensorial o a una motora utilizando los esquemas de decisión que anteriormente fueron presentados.
Tanto para una como otra el secreto será aportar estrógenos. La decisión de indicar estrógenos generales o locales pasará fundamentalmente por la necesidad de tratar otros trastornos menopáusicos asociados. Si así no fuera, se prefiere la vía local ya que la dosis a administrar siempre es menor, la biodisponibilidad para el área urogenital mayor, se evitan eventuales efectos indeseables de la aplicación sistémica como así también la utilización de la progesterona, hormona cuyo efecto es conflictivo en lo que respecta a la vía urinaria. No debemos olvidar que los estrógenos locales pueden ser utilizados además como complemento de los sistémicos en aquellas pacientes con síntomas carenciales locales en los que el tratamiento general no consigue yugular los síntomas como así también en las pacientes con patologías oncológicas en las que los claros beneficios de su utilización superen ampliamente a los riesgos potenciales.
Cualquier compuesto utilizado localmente será útil, no existiendo reportes que indiquen proliferación endometral de cuidado con las dosis y los tiempos recomendados. Al igual que las otras drogas que utilizamos, a la cuales decididamente potencian, los estrógenos locales deberán indicarse por un mínimo de 12 semanas, lapso en el cual habrán demostrado su máximo efecto. Cumplido ese lapso o de haberse logrado el efecto buscado en un lapso menor, se disminuirá la dosis y se dejará una dosis de mantenimiento, ya que la suspensión llevará en un lapso variable a la inexorable reaparición de los síntomas. Las dosis día usualmente recomendadas se observan en el cuadro 2. |
Antidepresivos tricíclicos
La droga más utilizada es la Imipramina. Esta droga es un débil anticolinérgico, leve estimulante alfa, anestésico local, antihistamínico y fundamentalmente modulador de la sensación miccional.
Su uso principal está en la enuresis de los niños, en la urgencia sensorial, como potenciador de otro anticolinérgico y es la droga de elección en la incontinencia urinaria del orgasmo.
Es una droga muy útil, con mejorías clínicas que a dosis bajas superan holgadamente el 60% de los casos y es sumamente económica. En la práctica clínica se obtienen respuestas interesantes y con escasos efectos indeseables con dosis de 10 a 30mg/día, a pesar de que las dosis usuales publicadas rondan los 75mg/día, punto a partir del cual comenzaría el efecto antidepresivo. Al asociarse a un segundo anticolinérgico se logra disminuir hasta en un 50% la dosis del segundo con igual eficacia clínica, hecho de suma importancia cuando usamos potentes y costosos anticolinérgicos de nueva generación.
Relajantes músculo trópicos
De ellos el más comercializado ha sido el Flavoxate. Es un medicamento con directa actividad sobre el detrusor pero que lamentablemente posee una muy baja biodisponibilidad cuando se lo administra por boca habiendo sido muy utilizado en USA por vía endovenosa.
Es por ello que su tasa de éxito no supera con la dosis usual de 600mg/día el 30%. Es una droga cuya efectividad parece ser mayor en mujeres luego de los 70 años y su máxima utilidad estaría en aquellas pacientes con contraindicaciones para recibir anticolinérgicos. Si bien no es una droga económica tiene al igual que la anterior la propiedad de potenciar a los anticolinérgicos más potentes y costosos.
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos con actividad ganglionar son indicados con poca frecuencia hoy en día. Ellos son el bromuro de propantelina y el de emepromio.
Por contrapartida los con actividad sobre el órgano receptor son los que usamos a diario en nuestra práctica, siendo los que más frecuentemente se utilizan en nuestro medio la diciclomina, la oxibutinina y la tolterodina.
La diciclomina es una droga capaz de aumentar la capacidad cistométrica máxima con pocos efectos indeseables. Es un anticolinérgico de regular potencia y para obtener efectos clínicos hay que administrar 8 a 16mg/día. En el mercado se encuentra asociada a Diazepam por lo que es de utilidad en aquellas pacientes con síntomas urinarios nocturnos y trastornos del sueño, siendo dificultosa la administración diurna debido a ésta asociación.
La oxibutinina es el anticolinérgico más potente disponible en nuestro mercado. Debe ser considerado el gold stantard y con la cual deben ser comparadas las nuevas drogas. Produce curación de los síntomas de urgencia, frecuencia e incontinencia frente a la urgencia con cifras superiores al 60%. Brinda mejoría tanto clínica como urodinámica. Su biodisponibilidad por vía oral es del 100% y la vida útil de la droga originaria es de 2 a 3 hs, debiendo administrarse cada 6 a 8hs, disponiéndose en la actualidad de preparados de acción prolongada que se administran una o dos veces al día. La dosis útil es de alrededor de 15mg/día aunque la dosis óptima de éstos anticolinérgicos se establece como capaz de dar boca seca. Los efectos indeseables de ésta droga son los lógicos de un anticolinérgico y alcanzarían hasta el 50% de los casos, motivo por el cual la tasa de abandono del tratamiento es elevada. Este hecho debe ser tenido en cuenta, ya que si bien los efectos del tratamiento comienzan a aparecer en la tercera semana, el efecto máximo se logrará a la duodécima.
La tolterodina es una droga más moderna, con efectividad prácticamente idéntica a la oxibutinina y capaz de brindar respuestas tanto clínica como urodinámicas semejantes. Si bien de biodisponibilidad menor y vida media semejante, ésta droga a diferencia de la anterior posee metabolitos activos que prolongan su efecto in vivo, administrándose cada 12hs y existiendo en la actualidad una presentación de una sola toma diaria. Sin ser un bloqueador selectivo de los receptores muscarínicos vesicales, la tolterodina no presenta tantos efectos indeseables sistémicos por lo que si bien más costosa que la anterior su tasa de abandono sería menor. A continuación se presentan los cuadros comparativos de las dos drogas anteriormente mencionadas. |
Como hemos visto el tratamiento de la urgencia miccional en la postmenopausia tiene un puntal fundamental cual es la utilización de estrógenos. Asociados a éstos poseemos una diversidad de drogas, de eficacia y costo variables, que debemos tratar de utilizar de manera correcta y razonable. Seguramente casi todas las urgencias miccionales curarán con la utilización de potentes y costosos anticolinérgicos pero debemos recordar que no todas ellas los necesitan y que los mismos poseen efectos indeseables que deben ser tenidos muy en cuenta-
La experiencia clínica indica que es alrededor de la tercera semana de tratamiento en que comienzan a verse los primeros efectos, de manera que es hasta por lo menos allí en que debemos tratar a nuestros pacientes antes de reevaluar la estrategia o cambiar la terapéutica. De haber logrado el efecto buscado debemos continuar hasta la semana duodécima, punto a partir del cual es poco probable que sigamos aumentando la tasa de curación, tal como lo muestra la gráfica anterior.
Conclusiones
Los trastornos urinarios existen en la menopausia y su prevalencia es enorme. Solo es cuestión de años en postmenopausia y de un exhaustivo interrogatorio por parte del médico para que salgan a luz, ya que por la vergüenza que produce padecerlos o por considerar las mujeres que son normales, su reporte espontáneo es extremadamente poco frecuente y no llegaría ni a un 15%.
Prácticamente ninguno de ellos pondrá en riesgo la vida, sino que está en juego la calidad de vida de nuestras mujeres. La incomodidad, el aislamiento social y el cambio en los patrones de vida a que conducen son las consecuencias más directas que padecerlos produce.
El tratamiento como hemos visto incluye diferentes estrategias y en los centros en los que es posible es interdisciplinario. Siendo una condición caracterizada por períodos de remisión/recaída, deberá tenerse especial atención al seleccionar las drogas. No solo deberá valorarse la efectividad, sino primordialmente sus efectos indeseables, que no sólo hacen que el paciente abandone el tratamiento, sino que además sea renuente a reiniciarlo, lo cual agrava más aún su condición de incontinente al no encontrar salida. No debemos olvidar que por ser estos síntomas recurrentes, luego de la desaparición merced al tratamiento, correctas pautas de seguimiento deberán ser impartidas.
Es de crucial importancia que los tocoginecólogos sepamos reconocer la presencia de éstos síntomas. La mayor parte de ellos son consecuencia directa de la atrofia urogenital siendo de vital importancia entonces su diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo subsecuente con la finalidad de disminuir su frecuencia y sus lógicas consecuencias.
Es nuestra misión como especialistas reconocer que un trastorno de tan elevada prevalencia y con tantas consecuencias sociales hace a la atención primaria de la mujer, hecho para el cual sin duda alguna, los tocoginecólogos hemos sido entrenados y debemos ser los encargados.
Dr. Carlos J. Sarsotti
Encargado Sección Uroginecología
Servicio de Ginecología
Hospital Italiano de Buenos Aires
carlos.sarsotti@hospitalitaliano.org.ar
Nota: Este artículo es una fiel reproducción del que se encuentra en las revistas mencionadas al comienzo del mismo y no incluye ningún comentario personal
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