RIESGO CARDIOVASCULAR. DISLIPIDEMIAS |
Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (Adult Treatment Panel III )
JAMA, May 16, 2001- Vol 285,No. 19 |
El tercer reporte del Panel de Expertos en la detección, evaluación y tratamiento de las dislipemias en adultos (Adult Panel III o ATP III) constituye un Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP’s)
La NCEP periódicamente produce guías que se actualizan en el diagnóstico y manejo de esta patología.
Cada una de estas guías ha tenido distintos objetivos.
ATP I ofreció lineamientos en la prevención primaria cardiovascular, en personas con niveles elevados de LDL (³160 mg/dL) o en aquellos con valores borderline (130-159mg/dL) y más de 2 factores de riesgo.
ATP II agregó a los conceptos anteriores una nueva figura: el manejo del LDL en personas con enfermedad coronaria establecida. Determina el valor de LDL en 100 mg/dL en los enfermos con enfermedad cardiovascular.
El ATP III constituye un documento basado en la evidencia; provee recomendaciones racionales contenidas en su resumen ejecutivo.
El ATP III se construyó sobre comunicados previos y se concentró en el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular, principalmente en prevención primaria en personas con múltiples factores de riesgo.
Estas guías están dirigidas a los médicos clínicos, quienes luego deberán determinar con su propio criterio qué tratamiento individual aplicarán a sus pacientes.
Evaluación del riesgo:
El principio básico en prevención es reducir la intensidad del riesgo ajustado a una persona (riesgo absoluto).
El primer paso en la selección de una terapia que reduzca el LDL es determinar el factor de riesgo de esa persona. La evaluación del riesgo requiere la medición del LDL y la identificación de otros factores acompañantes.
Los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres son:
1) tabaco
2) HTA
3) Dislipidemia
4) Diabetes
5) Obesidad
6) Estilo de vida sedentario
7) Alimentación inadecuada
8) Ser mayor de 55 años o menopausia temprana
9) Factores psicosociales
10) Antecedente familiar de enfermedad coronaria prematura (en familiares de primer grado).
Manejo de Lípidos:
En todos los adultos > 20 años se debe solicitar un perfil lipoproteico: Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos cada 5 años.
Si se obtuvieran valores de colesterol total ³200mg/dl o HDL< 40mg/dl se debe hacer un seguimiento de la paciente.
Cualquier persona con LDL elevada u otra forma de hiperlipidemia debe descartarse una dislipidemia secundaria antes de iniciar terapia hipolipemiante. Las causas de dislipidemia secundaria incluyen:
Diabetes
Hipotiroidismo
Enfermedad hepática obstructiva
Falla renal crónica
Drogas que aumentan el LDL y bajan el HDL (progestinas, anabólicos esteroides y corticoides)
Nuevos conceptos del ATP III
Focalizar en factores de riesgo
• Comprende a personas diabéticas sin enfermedad coronaria, muchos de los cuales tienen múltiples factores de riesgo, equivalentes al de enfermedad coronaria.
• Usan el score de Framingham con proyección a 10 años de riesgo absoluto (es decir el riesgo de padecer eventos coronarios a 10 años).
• Identifica individuos con síndrome metabólico, como candidatas a modificar estilo de vida.
Modificación de la clasificación de lípidos y lipoproteínas
• Considera el valor de LDL <100mg/dL como óptimo.
• Eleva la categoría de HDL de 35 a 40 mg/dL, este último valor es mejor indicador de HDL deprimido.
• Disminuye el valor de corte de los triglicéridos con el fin de prestar mayor atención a moderados ascensos.
Soporte para la implementación
• Recomienda un perfil lipoproteico completo (total, LDL,HDL, y triglicéridos) como estudio inicial.
• Recomienda el uso de estanoles/ esteroles y fibras solubles como medidas dietéticas terapéuticas para favorecer la disminución del LDL.
• Presenta estrategias para promover la adherencia a cambios en el estilo de vida y terapias con drogas.
• Recomienda tratamiento para disminuir el LDL en personas con triglicéridos ³ 200mg/dL.
ATP III clasifica al LDL, HDL y colesterol total como:
LDL colesterol
<100 óptimo
100-129 bajo óptimo
130-159 borderline alto
160-189 alto
³190 muy alto
Colesterol total
<200 Deseable
200-239 borderline alto
³240 alto
HDL colesterol
<40 bajo
³60 alto
En los últimos trabajos se ha demostrado que las terapias para reducir el LDL-c reducen la mortalidad total, la mortalidad coronaria, los eventos mayores coronarios, los procedimientos sobre las arterias coronarias y el accidente cerebrovascular en personas con enfermedad coronaria establecida.
ATP III identifica tres categorías de riesgo que modifican los objetivos y modalidades en la terapia para disminuir el LDL. |
| Categoría de riesgo |
Objetivo para LDL (mg/dL) |
Nivel de LDL
Inicio cambio estilo de vida |
Nivel de LDL inicio de tratamiento con drogas |
Enf. Coronaria o riesgo equivalente
>20 % riesgo a 10 años |
<100 |
³100 |
³130
(100-129: opcional) |
2 o + factores riesgo
<20 % riesgo a 10 años |
< 130 |
³130 |
Riesgo 10 años
10-20% ³130
< 10% ³160 |
| 0-1 factor de riesgo |
< 160 |
³160 |
³190
(160- 189 opcional disminuir LDL) |
|
Los factores de riesgo son:
• Tabaquismo
• Hipertensión ³140/90 mm Hg o empleo de medicación antihipertensiva
• HDL- c < 40 mg/dL
• Historia familiar de enfermedad coronaria temprana ( hombre familiar primer grado < 55 años, mujer < 65 años)
• Edad ( mujer ³55, varón ³45 años)
El Score de Framingham determina mediante un puntaje el riesgo de hombres y mujeres de desarrollar una enfermedad coronaria a 10 años. En función de este score ATP III ofrece guías para tratar a los pacientes. Los items que se consideran son: edad, colesterol total, tabaco, valor de HDL y presión sistólica. El primer paso es calcular el puntaje para cada factor de riesgo. El LDL es el primer objetivo de la terapia. En la tabla final se puede calcular en función de los resultados individuales el riesgo de padecer enfermedad coronaria en un plazo de 10 años. |
Riesgo estimado a 10 años en Hombres |
Edad
20 –34
35 –39
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 64
65 – 69
70 – 74
75 - 79 |
Puntos
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13 |
|
Colesterol tot
|
20-39 años |
40-49 años |
50-59 años |
60-69 años |
70-79 años |
| < 160 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
| 160-199 |
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
| 200-239 |
7 |
5 |
3 |
1 |
0 |
| 240-279 |
9 |
6 |
4 |
2 |
1 |
| m 280 |
11 |
8 |
5 |
3 |
1 |
|
| |
20-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70-79 |
| No Fumador |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
| Fumandor |
8 |
5 |
3 |
1 |
1 |
|
HDL mg/dL |
Puntos |
³60 |
-1 |
50-59 |
0 |
40-49 |
1 |
< 40 |
2 |
|
| Presión Sistólica |
No Tratada |
En Tratamiento |
| <120 |
0 |
0 |
| 120-129 |
0 |
1 |
| 130-139 |
1 |
2 |
| 140-159 |
1 |
2 |
| ³160 |
2 |
3 |
|
Puntaje Total |
10 años riesgo % |
<0 |
<1 |
0 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
3 |
1 |
4 |
1 |
5 |
2 |
6 |
2 |
7 |
3 |
8 |
4 |
9 |
5 |
10 |
6 |
11 |
8 |
12 |
10 |
13 |
12 |
14 |
16 |
15 |
20 |
16 |
25 |
³ 17 |
³ 30 |
|
Riesgo estimado a 10 años en Mujeres |
Edad |
Puntos |
20-34 |
-7 |
35-39 |
-3 |
40-44 |
0 |
45-49 |
3 |
50-54 |
6 |
55-59 |
8 |
60-64 |
10 |
65-69 |
12 |
70-74 |
14 |
75-79 |
16 |
|
Colesterol tot
|
20-39 años |
40-49 años |
50-59 años |
60-69 años |
70-79 años |
| < 160 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
| 160-199 |
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
| 200-239 |
8 |
6 |
4 |
2 |
1 |
| 240-279 |
11 |
8 |
5 |
3 |
2 |
| m 280 |
13 |
10 |
7 |
4 |
2 |
|
| |
20-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70-79 |
| No Fumador |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
| Fumandor |
9 |
7 |
4 |
2 |
1 |
|
HDL mg/dL |
Puntos |
³60 |
-1 |
50-59 |
0 |
40-49 |
1 |
< 40 |
2 |
|
| Presión Sistólica |
No Tratada |
En Tratamiento |
| <120 |
0 |
0 |
| 120-129 |
1 |
3 |
| 130-139 |
2 |
4 |
| 140-159 |
3 |
5 |
| ³160 |
4 |
6 |
|
Puntaje Total |
10 años riesgo % |
<9 |
<1 |
9 |
1 |
10 |
1 |
11 |
1 |
12 |
1 |
13 |
2 |
14 |
2 |
15 |
3 |
16 |
4 |
17 |
5 |
18 |
6 |
19 |
8 |
20 |
11 |
21 |
14 |
22 |
17 |
23 |
22 |
24 |
27 |
µ25 |
µ30 |
|
Dra. Debora I Yankelevich
Médica Sección Climaterio
Hospital de Clínicas José de San Martín |
