Introducción
El antecedente de cáncer de mama ha constituido una contraindicación generalmente aceptada al tratamiento hormonal de reemplazo, si bien la validez de esta aseveración ha sido debatida y analizada en los últimos años. La información acerca del efecto de la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) sobre la recurrencia de carcinoma de mama es alentadora pero limitada a algunos estudios retrospectivos, estudios prospectivos no controlados, o estudios piloto randomizados. Pero se ha enfatizado siempre la necesidad de mayores estudios prospectivos randomizados.
Este es un estudio clínico prospectivo randomizado cuyo objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de la THR en pacientes seleccionadas , con antecedentes de cáncer de mama. Los resultados que se ofrecen corresponden al análisis del seguimiento de las pacientes por un período mínimo de 5 años.

Materiales y métodos
Los criterios de selección fueron pacientes con antecedentes de carcinoma de mama estadio 1 y 2, con un mínimo intervalo libre de enfermedad de 2 años si el tumor era receptor estrogénico (RE) negativo o 10 años si era RE desconocido, diagnosticado entre 1974 y 1994, con menopausia establecida (amenorrea> 6 meses, elevación de las gonadotrofinas o ablación quirúrgica), y un seguimiento de por lo menos 60 meses. Se excluyeron las pacientes con tumores RE positivos.
Se enrolaron 100 mujeres, de las cuales se tienen la información completa de 77 a 5 años de seguimiento. Otras 222 mujeres con los mismas características pero que no desearon participar del estudio fueron seguidas de igual manera.
Las pacientes que participaron del trial se las dividió en dos grupos en forma randomizada: las que no recibirían tratamiento hormonal, y las que recibirían estrógenos conjugados equinos ( Premarin 0,625 mg) del 1° al 25° día de cada mes (grupo THE). No se les administró progestágeno porque podría ejercer una influencia independiente sobre ciertos carcinomas o sus recurrencias. Además de datos clínicos y de laboratorio (perfil lipídico) , se les realizó una densitometría ósea al comienzo y a los 5 años.

Resultados
La edad promedio fue de 53 años en el grupo sin THE, y 56 en el grupo con THE.
El intervalo mínimo desde el diagnóstico de la enfermedad fue de 2 años , promedio de 108 meses. La duración mínima del tratamiento fue de 60 meses, con un promedio de 71 meses.
Todas las pacientes habían sido tratadas con cirugía y tratamiento adyuvante (radioterapia /quimioterapia). Fueron registrados 35 eventos de recurrencia o nuevos carcinomas mamarios y 15 canceres de otro tipo durante el transcurso del estudio.
No hubo diferencias en cuanto a factores pronósticos (tamaño tumoral, receptores hormonales, ganglios axilares comprometidos, pre o postmenopausia al momento del diagnóstico) en el grupo randomizado ni en el grupo no randomizado.
No se encontró tampoco diferencias en el intervalo libre de enfermedad.
Se diagnosticaron 33 carcinomas mamarios (recurrencias o nuevos cánceres) en el grupo sin THE ( 13,5%) y 2 en el grupo con THE.( 3,6%). En cuanto a otros tipos de cánceres, se diagnosticaron en 12 pacientes en grupo sin TRE ( de colon, pulmón, leiomiosarcoma, mesotelioma, melanoma, ovario y vejiga) , 3 en el grupo con THE (colon, tiroides y pulmón)
La densidad mineral ósea fue comparable en ambos grupos al comienzo del trabajo. Luego de 5 años se halló un beneficio de la DMO en cadera estadísticamente significativo en el grupo con THE.
En lo que se refiere al perfil lipídico, ambos grupos eran similares al comienzo del estudio. Luego de 5 años de tratamiento no se hallaron diferencias en los valores de LDL colesterol, con una ligera mejoría en el HDL en el grupo con THE.

Discusión
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama , a quienes se les contraindica generalmente la THR, suelen tener síntomas de deficiencia estrogénica con mayor frecuencia, y por mas tiempo: la quimioterapia adyuvante adelanta la menopausia, y quienes usaban THR se les suspende el tratamiento.
Varios estudios recientes sugieren que la THE no tendría un efecto perjudicial en las pacientes con antecedente de cáncer de mama. Estos trabajos suman un total de 800 mujeres con características pronósticas variadas y se observó que la recurrencia o la aparición de un nuevo carcinoma fue de 5% promedio (0-19%) . Además según O´Meara et al, habría una mortalidad total disminuida en las mujeres usuarias de THE con antecedente de cáncer de mama.
En las 77 pacientes que participaron de este estudio randomizado, prospectivo, la THE no afectó la sobrevida libre de enfermedad. Combinando estas pacientes randomizadas con las 222 mujeres de iguales características no randomizadas, tampoco se encontró diferencias en la sobrevida libre de enfermedad. La THE no tuvo efecto adverso sobre otros tumores, incluyendo cáncer de endometrio.
En el grupo con THE hubo 2 pacientes (3,6%) que desarrollaron nuevos carcinomas mamarios localizados, que fueron tratados exitosamente. En el grupo sin THE se diagnosticó cáncer de mama en 13,5 %, incluyendo casos con metástasis a distancia. Estos autores especulan que la THE podría mitigar favorablemente la biología del carcinoma mamario, al observar que las mujeres que desarrollaron carcinomas mamarios con THE tuvieron mejores resultados.
El presente estudio provee datos prospectivos con un seguimiento mas prolongado que estudios previos, y refuerza la noción de que la THE no compromete la sobrevida libre de enfermedad en pacientes tratadas por cáncer de mama.

Dra Mariela Prada
Médica Ginecóloga de la Sección Climaterio del Servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas.
marielaprada@uolsinectis.com.ar