La expectativa de vida que fue en aumento con el pasar de las décadas , hizo que mas de un 20% de las mujeres vivan después de la menopausia.

Efecto de los estrógenos

Vagina:
Los estrógenos estimulan maduración de células escamosas, aumentan el aporte de glucógeno , aumentan producción de lactobacilos Doderlain , convierten la glucosa en ácido láctico ,y mantienen ph ácido entre 3,5 y 5,5 produciendo peroxido de hidrogeno que inhibe el crecimiento de las bacterias gram – y anaerobias .

Uretra:
Los estrógenos estimulan maduración de células escamosas, aumentan el aporte de glucógeno ,aumentan el colágeno de sostén ,aumentan pulsaciones vasculares ,aumentan la sensibilidad del músculo uretral al estímulo adrenérgico

Clinica
El 50% de las mujeres postmenopausicas presentan alteraciones urogenitales, atrofia de uretra y vagina con los siguientes síntomas: Malestar vaginal, disuria , dispareunia , prurito, infecciones e incontinencia urinaria
Las causas de la infección urinaria durante la menopausia se deben al déficit de estrógenos; al medioambiente vaginal ; causas anatómicas y alcalinización del ph vaginal

El déficit de estrógenos:
Disminuye lactobacillus sp , disminuye el aporte de glucógeno ,disminuyen las células escamosas , disminuye la vascularización ,aumenta el ph vaginal , produce acortamiento y estrechamiento vaginal , altera el eje del meato uretral .
Produce atrofia vaginal posmenopáusica con vaginitis atrófica (atrofia + infección), atrofia mucosa uretral ,cerviz y vulva , con acortamiento de la uretra .
Implica: colonización vaginal por bacterias gram - que actúan como uropatógenas.

A nivel del medioambiente vaginal:

Infecciones urinarias

La frecuencia de infecciones urinarias recidivantes aumentan con la edad .
En las mujeres hay un aumento mantenido de las infecciones urinarias desde la adolescencia a la vejez en que se estabiliza la incidencia anual de bacteriuria en aproximadamente el 10% , en cambio en los hombres aumentan notablemente en la vejez (> 60 años) (30%)
La mayoría de las infecciones urinarias en la mujer son de origen fecal por enterobacterias , esta colonización se favorece por el aumento del ph vaginal por la vaginitis atrófica.

-Según localización
Infección urinaria baja: síndrome uretral femenino /cistitis (infección sintomática localizada en vejiga)
Infecciones urinarias altas: pielonefritis
-Según recurrencia: ( Mas de 4 veces al año)
Recidiva: igual microorganismo
Reinfección: diferente microorganismo
-Según síntomas
Bacteriuria sintomática
Bacteriuria asintomático

En la mujer posmenopáusica aumenta la prevalencia de infección urinaria recurrente por déficit hormonas

Patogenia:

Vía ascendente: más frecuente . Mas del 90%
Vía hematógena: relacionada con S. aureus y Candida sp
Vía Linfática

Factores predisponentes
Edad / Menopausia / Frecuencia relaciones sexuales / Uso espermicidas / Parto traumático / Historia familiar / Duchas vaginales frecuentes

Clínica

Las infecciones urinarias en las mujeres climatéricas nos llevan a una disminución de la calidad de vida con desadaptacion laboral, familiar y sexual; si no son tratadas .

Diagnostico

- Sedimento urinario:
aumento lucocitos (> 5/cpo )
piuria
hematuria
- Urocultivo : Diagnóstico de certeza.
*Bacteriuria sintomática: aislar un microorganismo, recuento >103 UFC/ml y reacción inflamatoria
*Bacteriuria asintomática: aislar microorganismo en 2 muestras de orina con recuento >105 UFC/ml

- Ecografía renal

Tratamiento

Tratamiento local:
Óvulos / cremas / tabletas vaginales.
Las cremas y las tabletas vaginales tienen un efecto similar.(Rioux Jacques et al. Menopause 2000 vol 7 )

Accion
Promueven la maduración de células escamosas y el glucógeno celular normalizando el epitelio vaginal, recuperando la colonización de lactobacillus, acidificando el ph vaginal, aumentando la resistencia de las células epiteliales a la infección , aumentando la vascularización local.
Estrógenos conjugados ( sulfato de estrona / equilina / 17 beta estradiol) 0.625 mgr/gr crema
Estriol: 1 mgr/ gr crema
Estriol: 0.5 mgr/ tableta vaginal

Farmacocinética
Se absorbe por la mucosa vaginal y pasa a la circulación general
Aumenta estriol no conjugado en sangre con un pico a las 2 Hs
90% del estriol se une a la albúmina plasmática
La metabolización es por conjugación y desconjugación durante la circulación enterohepática .
El estriol se excreta 98% por vía urinaria y 2% vía fecal.

El tratamiento local tiene acción corta por breve retención en los núcleos de las células endometriales , baja proliferación endometrial , no se administra progesterona cíclica.
La potencia vaginal es 4 veces > que la oral y los niveles de estradiol sérico son un 25%

Indicaciones
Dispareunia / sequedad /prurito
Prevencion infecciones recurrentes locales y del aparato urinario bajo
Incontinencia urinaria leve
Disuria

Duracion
2 a 3 semanas diario , luego 2 veces por semana

Interacciones
Corticoides
Barbitúricos

Efectos adversos
Irritación local
Prurito
Mastodina

Tratamiento sistémico:
Estrogenoterapia o tratamiento hormonal combinado por diferentes vias :oral, cremas, parches, nasal, sublingual, inyectable.
Si hay incontinencia urinaria:
Anticolinergicos (bromuro de propantelina 100 a 200 mgr/ dia); Estimulantes alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina 75 a 150 mg); Antiespasmodicos ( cloruro de oxibutinina ).

Ventajas de cada tratamiento:
Local
Menor riesgo por menor nivel de estradiol sérico
Menores contraindicaciones
3 a 4 veces mayor potencia vaginal que el oral
No desordenes lipidicos, alteraciones cardiovasculares , alteración del peso , metrorragias , cáncer de mama y endometrio.

Sistémico
Mayor vascularización vaginal y uretral para actuar
Mayores beneficios sobre los sofocos y osteoporosis
Vía oral no presenta molestias en relaciones sexuales
Mejora el humor y la libido
Mejora la calidad de vida

Medidas generales:
Disminuir ingesta café , te , alcohol
Jugo de arandano (acción acidificante, diurética y antiséptica ).
Horario miccional cada 3 Hs y post relación sexual.
Ejercicio de los músculos del piso pélvico
Ingesta hídrica > 2 litros /día
Corregir si hay constipación
Higiene anal hacia atrás

Arandano (vaccinum mirtillus): La mora azul . Acción según un trabajo presentado en JAMA durante el 2002, Howell A. Et al.
Actua expulsando las bacterias del tracto urinario al no permitir que la bacteria se adhiera a esté : Acción preventiva .
Reduce los índices de resistencia antibiótica
Es un cultivo muy importante en el sur de Argentina

¿Cuándo utilizar antibióticos?
Terapia antimicrobiana debe realizarse sólo ante la evidencia cierta de infección urinaria.
La presencia de síntomas solamente no es suficiente para asegurar la presencia de infección
En pacientes asintomáticos : documentar bacteriuria 2 muestras
Paciente sintomático: sedimento o una muestra de urocultivo es suficiente para iniciar tratamiento
En pacientes con cistitis se utilizan antibióticos que concentran bien en vejiga
Utilización dosis única antibiótico post coito, de a cuerdo a la sintomatología.

Condiciones que debe cumplir el antibiótico:
-Ser activo frente al microorganismo aislado
-Concentrar bien en vejiga y parénquima renal
-Que pueda administrarse por vía oral
-Si el microorganismo es resistente a los antibióticos de primera elección se utilizarán otros de espectro más amplio y otra vía de administración.

Niveles de resistencia en Argentina : SADEBAC 2000
-E. coli:
Alta resistencia a ampicilina (40%) y TMS (30%)
Resistencia moderada a AMS (10%)
Baja resistencia a cefalotina (3%), nitrofurantoína (2%)
Resistencia baja pero en aumento a quinolonas (llega al 10%)
-K. pneumoniae:
Siempre resistente a ampicilina
Resistencia moderada a AMS (10%)
Baja resistencia a cefalotina (3%)
Alta resistencia a nitrofurantoína (50%) y TMS (25%)
Resistencia baja pero en aumento a quinolonas (10%)
-P. mirabilis:
Siempre resistente a nitrofurantoína
Habitualmente presenta niveles bajos de resistencia a los antibióticos.

Antibioticos de eleccion:
-Quinolona: norfloxacina / ciprofloxacina / gatifloxacina
-Cefalosporina
-Nitrofurantoina
-Aminopenicilinas / inhibidores de betalactamasa

Profilaxis de las recurrencias
*Continuo 6 meses : nitrofurantoina / trimetroprima sulfa / cefalexina /norfloxacina
*Postcoito : ciprofloxacina / nitrofurantoina / trimetroprima sulfa / cefalexina

De acuerdo a nuestra experiencia en infecciones urinarias durante la menopausia, preferimos:
-Estrogenoterapia local
-Profilaxis de las recurrencias:
• Diariamente durante 6 meses
• Despues relaciones sexuales

Seguimiento
Urocultivo y antibiograma
Citología hormonal y colposcopia
Citología uretral
Ecografia transvaginal

Trabajos:

Dr. Hakim Alejandro y col.2002
Durante el año 2002 se evaluaron 2000 mujeres que consultaron en forma ambulatoria.
< 50 años: 7 % media: 32 años
> 50 años: 12 % media: 59 años D.E.S
Infecciones urinarias de > 50 años,15% recurrentes
Diagnóstico: sedimento patológico y urocultivo
18 % de las mujeres encuestadas tuvieron signos de infección urinaria y no consultaron un medico por lo que no fueron incluidas.
> 50 años con mas de 6 meses de estrogenoterapia sistémica o local: 8 % Infección urinaria . D.E.S

Gérmenes mas frecuentes encontrados en las mujeres > 50 años (n:1084)
-Escherichia coli: 77 %
-Proteus mirabilis : 6 %
-Staphylococus saprophyticus : 5 %
-Enterococcus faecalis : 5 %
-Klebsiella pneumoniae: 4%
-Otros: 3 %

Meta-análisis de 10 Journals desde 1969 a 1998 , en la evaluación del efecto de la estrogenoterapia para prevenir infecciones urinarias recurrentes en mujeres posmenopáusicas.
El beneficio de los estrógenos sobre el placebo fue muy beneficioso , siendo todas las vías de administración beneficiosas .
Odds ratio : 2,51
La > efectividad se observo con estrogenoterapia vaginales en sus diferentes presentaciones ,a los 2 meses de iniciado el tratamiento.

Botsis D., et al. Maturitas 1997,26: 57-62.
Tibolona y atrofia genital:
La tibolona es un esteroide sintético con propiedades estrogenicas , progestacionales y androgenicas débiles.
A través de sus efectos ejerce acción beneficiosa en casos de incontinencia urinaria e infecciones urinarias recurrentes ; por su acción a nivel de los receptores estrogenicos , sobre el colágeno y el aumento del flujo sanguíneo.
En 72 pacientes se observo el mismo efecto a nivel de urgencia urinaria e infecciones urinarias, entre estrogenos conjugados y tibolona.

Xu R., et al. Zhonghua Fu Ke Za Zhi 2001,36 (9): 531-3
Crema estrógenos vs. Antibiotecoterapia:
Objetivo : evaluar la respuesta al tratamiento en infecciones urinarias recurrentes en mujeres postmenopausicas .
30 mujeres crema estrogenos intravaginal: G 1
15 mujeres con antibioticos oral: G 2
3 meses tratamiento
En el G 1 solo 8% repitieron I.U en el año.
En el G 2 70% repitieron I.U en el año
El G 1 recupero los lactobacilos y se acidifico el ph vaginal

Raz R. et al. C.I.D 2003:36 june: 1362-8
Estrógenos vs nitrofurantoina:
Objetivo : Comparar la respuesta al tratamiento en infecciones urinarias recurrentes en mujeres postmenopausicas .
86 mujeres estriol en pesario vaginal: G 1
85 mujeres con nitrofurantoina 100 mg/dia oral: G 2
9 meses tratamiento
En el G 1 -> 33% no repitieron I.U en el año.
En el G 2 -> 48% no repitieron I.U en el año
El G 1 recupero los lactobacilos y se acidifico el ph vaginal pero no previno en mayor medida la bacteriuria.

Encuesta:
Una encuesta realizada en 1000 mujeres > de 50 años que no usaron hormonas durante 2002. Se les pregunto si usarían hormonas si fuera necesario ante cuadros de infecciones urinarias a repetición