Base de Datos: Se revisó artículos en inglés que presentaran datos relevantes en el diagnóstico de perimenopausia a través de una busqueda MEDLINE desde 1966 al 2001. Dos autores independientemente revisaron los artículos. De los 1246 artículos identificados se incluyeron en el análisis 16.

Diseño
En este revisión se intenta responder las siguientes preguntas que surgen de tres casos clínicos presentados
1- El valor diagnóstico de preguntar a la mujer si ella piensa que está comenzando a transitar su menopausia
2- La utilidad de preguntar acerca de los síntomas y signos en detectar perimenopausia
3- Si la historia familiar y/o personal ayuda a determinar su estado menopáusico
4- Si los análisis de laboratorio son de relevancia diagnóstica de perimenopausia

Se consideró a una mujer como perimenopáusica cuando había ausencia de ciclos menstruales dentro de los 3 a 11 meses anteriores o si había experimentado cambios en su regularidad mentrual (ya sea que los ciclos se acortaran o alargaran durante los últimos 12 meses). Los períodos irregulares en mujeres entre 45 y 55 años son predictivos de menopausia dentro de los siguientes 3 años con una sensibilidad del 72% y especificidad del 76% por lo que los autores validaron esta definición ya que estas dos características son los mejores predictores de menopausia y esta fue la definición que se usó como referencia en esta revisión.
En al evaluación de Perimenopausia se tuvo en cuenta 5 categorías

1- Autoevaluación Se refiere a la percepción de las mujeres de su status menopáusico basadas en pequeños cambios en su cuerpo. La autoevaluación correlaciona mejor con los síntomas que con los cambios en el patrón menstrual
2- Síntomas El sindrome climatérico típicamente incluyen los sofocos y la sudoración nocturna. Los sofocos son súbitas sensaciones de calor, tranpiración que afectan la cara, cuello y tórax. A veces se acompañan de escalofríos y ansiedad. Duran entre 1 a 5 minutos ( solo el 6% los sufren por mas de 6 minutos). EL rango de duración es de 1 a 5 años considerando diferencias culturales en cuanto a la duración (por ejemplo solo el 10 a 20 % de las mujeres chinas y 50 a 85% en europeas, australianas y norteamericanas). EL mecanismo que desata el sofoco se cree es la combinación de las fluctuaciones de estradiol y la zona termoneutral estrecha o angosta. La sudoración nocturna son sofocos que ocurren por la noche. A menudo despiertan a la mujer durante el descanso nocturno e interfiere con el sueño acompañándose de insomnio, fatiga e irritabilidad. La sequedad vaginal se expresa como una consecuencia de la disminución del estrógeno durante la perimenopausia. Esto lleva a la atrofia vaginal y cambios en la secreción vaginal. La prevalencia estimada en la perimenopausia es del 18 al 21%. En cuanto a la libido, el 31% de las mujeres experimentan una disminución del deseo sexual que puede estar relacionado con factores psicológicos, sociales y ambientales. En países occidentales entre el 26 y 55% de las mujeres de mediana edad presentan incontinencia urinaria que puede ser exacerbado por la declinación estrogénica. Numerosos estudios no encuentran asociación entre menopausia y depresión o bien puede ser explicados por otros síntomas menopaúsicos. La mayor parte de los estudios americanos y británicos encuentran que los mayores porentajes de depresión se encuentran entre mujeres perimenopáusicas con historia previa de depresión. Otros estudios sugieren que puede estar relacionado con la declinación de los niveles de estrógenos y cambios en lo rereferido a la pérdida de la función reproductiva. La tensión nerviosa e irritabilidad puede estar dada por la falta de sueño por los síntomas.
3- Historia personal y familiar Las mujeres con antecedentes familiares de menopausia precoz (antes de los 40 años) y temprana (antes de los 45) refieren edad de menopausia maternas precoces. El uso de cigarrillo determina que la menopausia se presente en 1 a 2 años antes en relación a las no fumadoras ya que el consumo de cigarrillos reduce la biodisponibilidad de los estrógenos por aumentar el metabolimo hepático de los mismos, disminuyen la secreción de estrógenos o aumentan la circulación de andrógenos.
4- Signos físicos Incluye el índice de maduración que se obtiene a partir de la obtención células de la unión del tercio de la pared vaginal usando una espátula Se preparan con la técnice de PAP y se calcula el porcentaje de células basales intermedias y superficiales Se ha demostrado que no hay ccorrelación entre el indice de maduración y los ciclos menstuales. EL PH vaginal elevado (6.0-7.5) en ausencia de una bacteria patogénica podría ser un marcador de estradiol disminuído. El afinamiento de la piel se produce como consecuencia de la deficiencia de estradiol que determina un afinamiento y atrofia de la epidermis Algunos han propuesto la medición del espesor de la piel mediante ultrasonido pero no ha sido validado por la investigación.
5- Exámenes de Laboratorio: La medición plasmática de FSH ha sido utilizada para tratar de identificar alas mujeres peri y postmenopáusicas. Valores altos de FSH indican que están ocurriendo cambios hormonales en el ovario. Como el ovario se vuelve resistente a la estimulación de la FSH secretado por la glándula pituitaria, ésta aumenta para tratar de producir mas estrógeno. Sin embargo, se duda del valor de medir FSH en la perimenopausia por las fluctuaciones considerables que se producen cada mes dependiendo de si la ovulación ha ocurrido o no. Además en la perimenopausia temprana los niveles de estradiol se encuentran altos y en la perimenopauisa tardía y postmenopausia declinan. Así como ocurre con la FSH durante la perimenopausia los niveles de estradiol son muy variables. Por otra parte, la inhibina A y B son producidas por el ovario y ejercen regulación negativa sobre FSH y LH. Los niveles de inhibina B a lo largo de la perimenopausia declinan mientras que la inhibina A permanece sin cambios y solo disminuye al final de los períodos menstruales. La producción de inhibina B disminuye conforme menos folículos maduran y esto se relaciona directamente con la menor cantidad de folículos a medida que la edad aumenta.

Resultados
La principal probabilidad de determinar que una mujer es perimenopaúsica es la edad cronólogica. Después de considerar la edad, le sigue la auto-evaluación de ir hacia la transición menopaáusica, los sofocos, las transpiraciones nocturnas, la sequedad vaginal, valor plasmático de FSH alta e Inhibina B baja.
El trabajo plantea tres casos clínicos diferentes y cual sería la actitud y/o respuesta apropiada en cada uno de ellos de acuerdo a los datos encontrados
El Caso 1 describe a una mujer de 45 años histerectomizada a los 42 años por miomatosis uterina que consulta por sofocos e irritabilidad durante el último mes. Esta paciente tiene una probabilidad moderadamente alta de ser peri o postmenopaúsica basado en su edad y el hecho de haber sido Histerectomizada y presentar síntomas climatéricos. Se recomienda no pedir FSH u otros análisis de laboratorio pero brindarle adecuado asesormiento acerca de la estrategias para aumentar su ingesta de calcio e implentar ejercicio físico para prevenir la osteoporosis. Si su sintomatología le causa discomfort se sugiere utilizar estrógenos a baja dosis por vía oral o transdérmica como así también tener en cuenta otras terapias alternativas tales como tibolona, clonidina y fitoestrógenos.
En el Caso 2 se presenta una mujer de 41 años que piensa está comenzando su menopausia. Ha fumado un paquete de cigarrillos en los últimos 20 años. Una alternativa válida sería pedir un test de laboratorio ya que podría ser peri o postmenopausica basada en su edad. El hecho que esté fumando hace que aumente su probabilidad en un 14 % Hay que investigar acerca de la regularidad de sus ciclos menstruales y/o síntomas climatéricos. Se aconseja dejar el cigarrilo y discutir anticoncepción.
El Caso 3 se refiere a una mujer de 47 años que ha estado tomando anticonceptivos orales en los últimos 25 años y quiere saber si está en menopausia y/o si necesita seguir con los anticonceptivos. Esta paciente tiene altas probabilidades estar en peri o postmenopausia por su edad. No hay posibilidad de evaluar patrones menstrual ni síntomas. Es probable que el hecho de estar en perimenopausia no invalide la ovulación por lo que si abandona este método hay que discutir alguna otra alternativa. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda en estos casos seguir con los anticonceptivos orales hasta los 50-55 años si no es fumadora. Asimismo se debe aconsejar respecto a la ingesta de Calcio y el ejercicio para prevenir osteoporosis.

Conclusión

No hay un solo elemento de la historia clínica o análisis de laboratorio que sea lo suficientemente seguro para confirmar el diagnótico de perimenopausia en una mujer. El principal predictor de menopausia es la edad sumado a los cambios en el patrón menstrual. No es posible basar el diagnóstico en los resultados del laboratorio.

Comentario
En primer lugar tenemos que tener en cuenta que la perimenopausia forma parte del Climaterio. Este se define como la transición desde la vida reproductiva al período postreproductivo en la vida de una mujer (1).
Incluye tres períodos: premenopausia inmediata, perimenopausia y postmenopausia
En el año 2001, un panel de expertos discutieron una clasificación que incluye siete estadíos basados en el ciclo menstrual y los niveles plasmáticos de FSH. Sin embargo dicha clasificación no ha sido validada (2).
La Organización Mundial de la Salud define a la menopausia natural como el cese definitivo de los ciclos menstruales determinado retrospectivamente luego de 12 meses consecutivos de amenorrea que no responda a otra causa fisiológica o patológica (3).La probabilidad de menstruar luego de ese lapso de tiempo es menor al 2 %.
El período de Perimenopausia se refiere al año que sigue al último período menstrual. Durante el mismo, la ovulación ocurre irrregularmente como resultado de las fluctuaciones de las hormonas del eje hipotálmo-hipófiso-gonadal. Asimismo los niveles de estrógenos pueden aumentar o disminuir durante sete período La variabilidad hormonal crea dificultades en la interpretación de un solo test de laboratorio
El 87% de las mujeres son peri o postmenopáusicas a la edad de 51 años La pregunta es mas difícil cuando la edad de la mujer promedia los 45 años. Treolar y col (4) encontraron que la edad media de perimenopausia es de 45.5 años con una duración media de 6.24 años. McKinlay (5) en el Massachusetts Women´s Health Study (1992) observaron que la media de presentación de la perimenopausia es de 47.5 años con una duración media de 3.8 años A la edad de 45 el 40 % de todas las mujeres han comenzado o terminado su transición peimenopáusica (32% don perimenopausicas y 8% postemnopaúsica) A los 55 años solo el 2% de las mujeres son premenopáusicas. El nivel de FSH y estradiol no ayuda al diagnóstico clínico. Se necesita investigación que documente el beneficio adicional de este test de laboratorio en el diagnóstico de perimenopausia. No hay datos en Argentina que documenten la edad de menopausia.

Conclusiones del comentador
Las mujeres requieren información acerca si están transitando la transición menopáuisca con los consiguientes cambios fisicos y emocionales. Los médicos deben informarse acerca de ellos a fin de identificar a las mujeres perimenopáusicas y por lo tanto aconejarlas acerca de una serie de estrategias para prevenir osteoporosis como también tener en cuenta la evidencia actual en relación a los tratamientos para los sintomas climatéricos. La cuantificación de FSH plasmática no es de utilidad en el diagnóstico de perimenopausia por lo que se aconseja no utilizarla rutinariamente. La edad y la regularidad de los ciclos conjuntamente con la sintomatología constituyen la base del diagnóstico.

Referencias
1- Lobo RA, Kelsey J, Marcus R eds. Menopause: Biology and Pathobiology. San Diego, Calif: Academic Press; 2000.
2- Soules MR, Sherman S, Parrot E, Rebar R, Santoro N, Utian W, Woods N .Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001; 76:874-878.
3- World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the Menopause in the 1990´s. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1996. WHO Technical Report Series 866.
4- Treolar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12:77-126
5- Mckinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas 1992;14:103-115

Dra M Alejandra Belardo
Sección Climaterio. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina