EJERCICIO, MASA OSEA Y FRACTURAS
La Osteoporosis es definida como una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consecuente aumento de fragilidad del hueso y susceptibilidad a las fracturas. En esta definición de corte fisiopatológico, los fármacos en existencia, si bien disminuyen el riesgo de fracturas el mecanismo conocido es el efecto sobre la Masa Osea (MO) pues hasta el momento no se conoce ninguno que actue sobre la desconexión trabecular. Sin embargo el ejercicio físico es capaz de intervenir en por lo menos dos de los aspectos contenidos en la definición: masa ósea y susceptibilidad a las fracturas al prevenir el traumatismo (caídas, y posturas).
La función de sostén de los huesos esta determinada por sus propiedades mecánicas que no es otra cosa que su capacidad para sostener una carga sin derrumbarse con ella como lo expresa J.Ferretti. Ningún objeto, incluido el hueso, puede romperse si previamente no se deforma, porque solo la deformación podrá generar suficiente carga para producir una fractura . De manera tal que la resistencia de los huesos a una fractura dependen de la resistencia a la deformación, es decir de su rigidez.
Para que los huesos sea lo que debe ser y evitar la osteoporosis es necesario atender a los aspectos endocrinos, metabólicos y nutricionales, pero además es necesario el estimulo mecánico para mantener y controlar la rigidez ósea. Esto se logra con una Actividad Física (AF) programada, regular y controlada y adecuada para cada persona conforme al objetivo propuesto
La actividad física deberá ser: 1) Suficiente, por debajo de determinado estimulo no ejerce efecto. 2) No superar cierto nivel critico por encima del cual producirá microfracturas. 3) La deformación cíclica es mejor que la continua.
Si un hueso se deteriora solo por haber perdido su masa ósea con recursos farmacológicos y nutricionales podemos aumentar la masa ósea, pero el material óseo eventualmente readquirido no resultará mecánicamente eficiente si no es depositado en los sitios específicos para el mejoramiento efectivo del diseño arquitectónico del hueso. Este proceso parece estar censado por los osteocitos y es posible conseguirlo si al mismo tiempo que la medicación y la dieta se prescribe un programa de actividad física en cantidad y frecuencia suficiente para provocar las deformaciones necesarias de su estructura
Si el hueso ,no solo pierde su MO sino también su resistencia (aplastamientos por microfracturas) las posibilidades de restitución de su arquitectura son nulas y aunque indiquemos un plan adecuado de AF solo podrá mejorar la arquitectura remanente.
Aún así la AF continúa siendo el mejor recurso para prevenir consecuencias mayores, especialmente cuando la capacidad aparece reducida como consecuencia de las alteraciones óseas.
¿Qué tipo de AF se debe prescribir? ¿Con que frecuencia? ¿Con que intensidad?
El objetivo es prescribir una AF para aumentar la masa ósea, mejorar la calidad del hueso y evitar el traumatismo.
Cargas de peso: son aquellas en que sus huesos y sus músculos trabajan contra la gravedad. Las piernas y los pies están cargando su peso: caminar, correr, subir escaleras, bailar, jugar fútbol, etc. Cada una con diferente grado de impacto
Nadar y andar en bicicleta no son con carga de peso.
Ejercicios de resistencia: son actividades que usan la fuerza muscular y fortalecen al hueso: levantamiento de peso, tales como las maquinas o pesas libres.
La mayoría de los deportes combinan ambos tipos de ejercicios.
¿Cómo prescribirlos?
Nosotros en 1998 nos ocupamos por pedido de la AAPEC de las recomendaciones de la prescripción del la AF en pacientes con FR para osteoporosis tomando como base los valores densitométricos del T score (OMS) partiendo de los siguientes principios generales:
1) Programa adecuado al CMO y la edad
2) Promoverlo como hábito
3) Ejercicio localizado
4) Evitar el stress competitivo

Para incrementar la MO y prevenir el traumatismo es necesario lograr.
1) Fortalecimiento muscular
2) Entrenamiento de fuerza
3) Cargas mecánicas
4) Coordinación y equilibrio
5) Flexibilidad
6) Posturas adecuadas
7) Preservar una buena función cardiorespiratoria

A la definición operacional de la OMS que fija el “T” score respecto del pico de MO o del adulto joven como diagnóstico de normales, osteopénicas y osteoporóticas conformen a los Desvío Standard (DS) por debajo de la media la llamamos “Semáforo densitométrico” para la prescripción de la actividad física

PACIENTES NORMALES Y OSTEOPENICAS HASTA –1.5 DS
Estas pacientes no tienen riesgo elevado de fractura, son generalmente asintomáticas y menores de 60 años.
Duración y frecuencia
30’ a 60’ tres veces por semana o 30’ todos los días
Una tercera parte de la actividad consiste en calentamiento, estiramiento y relajación
Dos terceras partes lograr nivel aeróbico progresivo del 60 % al 70% de la frecuencia cardíaca máxima (210 – edad)
Tipo de ejercicio: Con soporte de peso o gravitatorio
Tipo de actividad: joggins, tenis, bicicleta, bailes, caminatas, etc.

PACIENTES OSTEOPENICAS ENTRE –1.5 y –2.5 DS
Es el grupo más difícil ya que el rango va de pocas probabilidades de deterioro de la competencia biomecánica (-1.5 DS) a mayor deterioro (-2.5 DS) no diagnosticables por estudios complementarios salvo la PqCT o el ultrasonido.
En este tipo de pacientes la propuesta es la realización de caminatas, de bajo impacto, bicicleta con resistencia mínima, extensión de tronco, estiramiento de pectorales, fortalecimiento de músculos abdominales, aumento de la fuerza de los extensores dorsales y lumbares.
Evitar: flexión de tronco, ejercicios de salto, movimiento rápidos del tronco.
La frecuencia y duración es el mismo que en el grupo anterior

PACIENTES CON –2.5 DS CON O SIN FRACTURAS
En este grupo de pacientes los ejercicios a prescribir serán de tipo isométrico, elongación y relajación en posición supino en colchoneta. Fortalecimiento de extensores dorsales, ejercicios periescapulares con poleas sentados y ejercicios abdominales.
Frecuencia: 30’ tres veces por semana
Evitar: los mismos ejercicios a que hice referencia en el grupo anterior
Como reflexión final nos preguntamos ¿Es la densitometría el instrumento idóneo para diseñar un plan de AF en prevención y tratamiento de la osteoporosis? La respuesta ,probablemente sea negativa , pero no es menos cierto que es el único instrumento ,junto a la radiología con que cuenta el clínico en el momento actual para asesorar a su paciente y accionar junto al profesor de educación física y el fisiatra con el objeto de mantener la MO, evitar el traumatismo y consecuentemente disminuir el riego de fractura.
Seguramente ,cuando dispongamos de un instrumento de uso clínico que permita medir la resistencia ósea no será la densitometría la guía para prescribir los programas de AF y osteoporosis

DIETA
Importantes evidencias epidemiológicas observacionales encuentran una asociación positiva entre el aporte de Calcio (Ca) y la disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas, particularmente de cadera. Por otro lado todos los ensayos clínicos aleatorizados utilizando distintos fármacos para la prevención y tratamiento de la osteoporosis (estrógenos, bifosfonatos, raloxifeno, etc.) los pacientes aleatorizados a la rama placebo utilizan Ca y Vitamina D (Vit D). De esto podemos deducir que un aporte adecuado de Ca y Vit D son necesarios además de los fármacos y la AF.
El 99% del Ca disponible en el organismo se encuentra depositado en los huesos en forma de cristales de hidroxiapatita constituyendo la reserva cálcica más importante que disponemos los humanos.
Al nacer nuestro esqueleto posee 30 gr de Ca iniciando una curva en ascenso para alcanzar en el adulto aproximadamente 1 Kg. Posteriormente se establece una meseta durante la cual se pierde alrededor de 0.5% por año hasta los 50 años en que la mujer con la menopausia puede comenzar una perdida acelerada por el déficit estrogénico del 2% al 3% en los primeros años de la postmenopausia para luego comenzar un periodo de desaceleración.
De mantenerse este 2% a 3% con una expectativa de vida de 25 años se puede llegar a perder mas del 50% del Ca del esqueleto de no mediar un aporte suficiente del mismo junto a fármacos que inhiban la resorción ósea para evitar una disminución de la resistencia ósea que, traumatismo de por medio, resulte en una fractura.
Para algunos autores el factor o los factores genéticos, aún no debidamente precisados, constituyen el 60% del determinismo del pico de Masa Ósea (MO).Sin embargo no es posibles alcanzar o mantener el potencial genético sin una ingesta dietética de Ca en balance con otros nutrientes como él fósforo y el magnesio, entre los principales.
La eficiencia mecánica de los huesos es producto directo de la calidad del material el mismo de la distribución arquitectónica del diseño de dicho material por lo que la disponibilidad de Ca resulta esencial para posibilitar la formación continua del material mineralizado en la que cada individuo debe cumplir con requerimientos diarios del mismo.
El aporte nutricional de Ca es importante en todas las etapas de la vida pero en la niñez y la adolescencia son vitales para contribuir al logra el mejor pico de MO posible con el fin de atender demandas futuras En la vejez el aporte de Ca es particularmente importante por el significado que tiene el remodelado óseo constituyendo una etapa critica en cuanto a disponibilidad nutricional de Ca, en especial para el hueso cortical.
La ingesta recomendada por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) en 1994 y actualizado en 1997 por la Academia Nacional de Ciencia del mismo país son: Niños de 1 a 3 años 600 mg/día; 4 a 8 años 1000 mg/día; 9 a 18 años 1600 mg/dia; 19 a 50 años 1200 mg/d; 50 y más años 1400 y para embarazo y lactancia en mayores de 19 años 1200 mg/día.
Aproximadamente el 50% del Ca dietario se obtiene de la leche, el 20% de productos derivados de la lecha y 30% de cereales, carnes , vegetales, frutas, etc.
No todas las fuentes nutricionales de calcio son adecuadas: los mejores son las leches y los quesos. De las primeras los fortificados con Ca y de los segundos los quesos duros son los de mayor contenido en este mineral.
Las espinacas, almendras, cáscara de huevo contienen buenas cantidades de calcio pero son menos biodisponibles que la leche o la suplementación.
El Ca dietario se absorbe en forma activa en el duodeno y esta controlado por la Vit D y en forma pasiva en el intestino delgado. La eficiencia de la absorción por el intestino depende de la fuente alimentaria, que es elevado cuando el nutriente es la leche y es inversamente proporcional a la ingesta, es decir que una dieta con bajo contenido del mismo genera una fracción de absorción mayor. Uno puede estimar que en una dieta normal se absorbe alrededor del 30 % del Ca contenido en la misma pero es importante recordar que la eficiencia de la absorción disminuye con la edad y puede perturbarse por los llamados “robadores de Ca“ como analizaremos más adelante..
En la práctica son aconsejables los productos descremados, alimentos fortificados con Ca como yoghurt, jugos de frutas, pan cereales, arroz, etc.
Un gramo de Ca lo puede dar cualquiera, pero saber porque, como y que consecuencias trae requiere una cuota de información que nosotros obtuvimos por contar con un consultorio de nutrición, atendidos por endocrinólogas y en conjunto con el Laboratorio de Biología Ósea a cargo del Dr. R. Puche pudimos, con una encuesta alimentaria por el método recordatorio de 24 hs conocer la ingesta de las pacientes. Con la ingestión de Ca marcado ( Ca 45) equivalente a 100 mg, medido 5 hs después, determinamos la fracción de absorción que resultó ser del 20% por lo tanto la absorción neta es de 100 mg y como determinamos la calciuria de 24 hs podemos hacer el siguiente cálculo. Ingesta 500 mg, fracción de absorción 100 mg, calciuria 150 mg/24 hs : El balance es de –50. Esta paciente esta en balance cálcico negativo. Podemos corregirlo aumentando la ingesta, mejorando la absorción o ambas.
Cuando tenemos que recurrir a la suplementación por imposibilidad de lograr la recomendación óptima, el carbonato de calcio es el más barato y debe sugerirse con las comidas a diferencia del citrato que puede tomarse alejado de ellas. Tomar calcio al acostarse puede disminuir la onda pulsatil del PTH que podría ser adecuada para incrementar la formación ósea.

VIT D
Las Vitaminas D son compuestos liposolubles con funciones más semejantes a hormonas que a vitaminas las encuentra en la dieta y por exposición a los rayos solares.
Los productos naturales como el colecalciferol o D3 y el ergocolecalciferol o D2 son los más abundantes, pero inactivos. La 1.25 (HO)2 Vit D3 o calcitriol es el metabolito activo más potente y proviene de la 25 hidroxialción que se produce en el hígado y por la 1 hidroxilación en el riñón. Existen receptores específicos para el calcitriol en del hueso, intestino, riñón etc.
Los niveles séricos de 25(HO) D son los mejores indicadores del nivel nutricional de Vit D que declinan con la edad siendo sus valores normales de 30 ng/ ml y son necesarias 600 UI/ml para mantener estos niveles en personas jóvenes sin exposición solar y más altas en ancianos..
La ingesta oral de Vit D es de aproximadamente 200 UI hasta los 50 años, de 400 UI hasta los 70 años y entre 600 y 800 UI para mayores de esta edad.
La ingesta suele ser menor a la recomendada pero las leches fortificadas con Vit D aportan 100 UI por ración.
La exposición al sol es importante para la síntesis de Vit D, teniendo variaciones regionales y climáticas. Solo son necesarios 15 minutos de exposición por día.

FOSFORO
El fosfato es un componente importante del contenido mineral óseo pero no se sabe si niveles bajos contribuyen al desarrollo de la osteoporosis, pero cuando los niveles de P son bajos la mineralización ósea se verá afectada por la depleción de fosfato en el medio ambiente de la mineralización. De cualquier manera es una mediada saludable para los huesos ingerir más Ca que P y mantener una relación Ca /P 2 a 1.
Entre los alimentos con mayor contenido de P se encuentran las carnes y las bebidas cola.

PROTEINAS
Recientemente se han generado controversias respecto a la ingesta de proteínas y la salud ósea. Se conoce que una alta ingesta proteica puede tener un efecto negativo sobre el balance cálcico por la carga ácida que estas aportan y debe ser contrarrestado por acción de la PTH aumentando la calcemia y por lo alto contenido en P disminuye la absorción del calcio en el ámbito intestinal.
Sin embargo un buen aporte proteico es necesario para lograr un adecuado pico de masa ósea tanto en niños como en adolescentes ya que la desnutrición perturba el desarrollo óseo al producir una disminución de la IGF1. Por otro lado, en los ancianos, la deficiencia proteica contribuiría a una mayor fragilidad ósea en parte mediado por la acción sobre la IGF1 disminuyendo la masa ósea y actuando negativamente sobre la masa muscular.
Las recomendaciones actuales de ingesta proteica son de 2 gr/kg en niños, 1 gr/kg en adolescentes y 0.8 gr/kg en adultos.
Además de las carnes y los lácteos algunas legumbres, en particular la soja contribuye con un importante aporte proteico al contener todos los aminoácidos esenciales a excepción de la metionina, que se compensa con el consumo de vegetales. El contenido de grasa de la soja es bajo y posee hidratos de carbono, fibras y fitoestrógenos. Estos últimos están representados por los isoflavones, genistein y daizdein, que al contener en su estructura química un grupo fenolico son reconocidos por el receptor de los estrógenos y por lo tanto se especula con una acción directa sobre el tejido óseo.
Actualmente existe información epidemiológica observacional que sugiere una asociación positiva entre el consumo de soja y mayor masa ósea y menor riesgo de fracturas. Esto tendrá que confirmarse con estudios prospectivos, randomizados, número adecuado de
pacientes y tiempo de exposición a la soja.

OTRAS VITAMINAS
Recientemente se ha prestado mayor atención a varias formas de Vit K particularmente a la antiguamente llamada K1 o filoquinona. Algunos estudios en animales muestran una acción antiresortiva de la Vit K al inducir apoptosis de los osteoclastos e inhibir la formación de nuevos osteoclastos. Por otro lado se han observado un aumento de la osteocalcina con la administración de Vit K. Las fuentes dietarias recomendadas por su contenido en esta vitamina son las verduras, legumbres, aceite de soja, pescado y algunos alimentos fermentados.
El exceso de Vit A tiene un efecto negativo sobre el hueso. La Vit C (citrus, ciruela y kiwi) como antioxidante aumenta la síntesis de colágeno e incrementa la masa ósea. La Vit E también tendría un efecto beneficioso.

“ROBADORES DE CALCIO”
Dentro de estas cabe mencionar a la sal y las fibras. Respecto a la sal, además de su importancia en la hipertensión arterial, aumenta la excreción de Ca por lo que se recomienda una ingesta que no supere los 3 gr por día.
Las fibras son importantes componentes de la alimentación normal y muy necesarias en la regulación del transito intestinal por lo tanto es aconsejable el consumo de vegetales verdes y frutas evitando su consumo al mismo tiempo que los lácteos.
El efecto de interferencia con el Ca proviene del aumento del tránsito intestinal y de su combinación con el Ca formando complejos insolubles y disminuyendo su absorción La recomendación es no mezclar alimentos con alto contenido en fibras junto a los que son ricos en Ca.
El café también interfiere en la absorción de Ca pero la magnitud del efecto es desconocida y nuevas evidencias parecen tener poco sustento sobre el efecto deletereo del café. En cambio el consumo de té por su alto contenido en fluor y antioxidantes sería beneficiosos para el hueso.
Como conclusión podemos afirmar que una alimentación equilibrada incorporando los lácteos y sus derivados, no abusar en el consumo de carnes, bebidas colas, sal, café y tener la precaución de no consumir los vegetales o frutas al mismo tiempo que los lácteos o sus derivados forman parte de un consejo nutricional la que será adaptado a cada paciente en forma individual teniendo en cuenta sus preferencia, costumbres y tradiciones.
Aún así no resulta fácil llegar, sobretodo en adultos y ancianos a las ingestas recomendadas y debemos recurrir a la suplementación con sales de calcio.

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