Terapia de Reemplazo Estrogénico en Sobrevivientes de Cancer de Mama |
“Estrogen replacement therapy in breast cancer survivors: a matched controlled series” David Decker, J:Pettinga, N. Velde, R. Huan, L. Kestin, J. Burdakin – Menopause, Vol 10, N 4, 2003 |
Se sabe desde hace tiempo que los síntomas por déficit de estrógenos constituyen un problema mayor en los sobrevivientes de cáncer de mama. Entre estos podemos mencionar, por orden de frecuencia, los sofocos que han sido informados en el 65% de estas pacientes, la sequedad vaginal (48%), sudores nocturnos (44%), insomnio (44%), depresión (44%) dispareunia (26%), sin olvidarnos de la osteoporosis y los eventos cardiovasculares. Si bien existen compuestos no hormonales para el tratamiento sintomático de estos síntomas, estos poseen un efecto limitado. Surge entonces la necesidad de recurrir a la terapia hormonal de reemplazo (TRH), pero existen múltiples controversias acerca de uso en mujeres postmenopáusicas que han padecido cáncer de mama. Es popularmente repetido que los estrógenos aumentan la tasa de recaída y disminuyen el tiempo libre de enfermedad en pacientes que han padecido cáncer de mama, pero, ¿es realmente esto así? A lo largo de este artículo encontraremos diferentes opiniones sobre este tema, que nos harán replantear la fidelidad de este dato.
El estudio publicado en esta revista, se trata de un trabajo randomizado, en el que se seleccionó 227 pacientes postmenopaúsicas, libres de cáncer de mama al momento del estudio, con síntomas por déficti de estrógenos que no respondían a la terapia no hormonal, por lo que recibieron terapia de reemplazo estrogénica TRE y fueron seguidos desde 1984 a mayo 2000. Todas tenían biopsias confirmatorias de CIN (carcinoma in situ) o carcinoma infiltrante de mama. Por otro lado 271 pacientes fueron seleccionados para el grupo control que no recibió TRE. La duración media del tratamiento fue de 3.1 año, y sólo 75 pacientes tomaron estrógenos por más de 5 años. La vía de administración estrogénica fue oral en 240 pacientes, transdérmica en 26, crema vaginal en 9 y parenteral en 2 de ellas. Se usaron las dosis estándart. Los síntomas mejoraron en su mayoría en las pacientes con TRE, se observó regresión de los sofocos en 206 de 223 pacientes (92%), desaparición de dispareunia-sequedad vaginal en 149 de 167 (89%) , depresión, ansiedad y cambios del humor mejoraron en 111 de 126 (88%). De las 155 pacientes que recibieron TRE se observó recurrencia de cáncer de mama ipsilateral o contralateral en un 3%, mientras que en el grupo control fue del 4%. No hubo diferencia significativa en el tiempo de aparición del cancer entre ambos grupos. El 4% de las pacientes del grupo TRE desarrollaron cancer contralateral y 5,11% en el grupo control. Enfermedad metastásica se observó en 8 de 277 pacientes (3%) en TRE y 5% en el control (15/277). Finalmente hubo significativamente más muertes en el grupo control 17/277 (6%) versus 7/277 (3%) en el de TRE, aunque sólo el 53% del grupo control fueron relacionadas con cancer de mama.
La hipótesis que la TRE aumentaría la tasa de recurrencia o un nuevo primario ipsilateral o contralateral o muerte por cáncer de mama no es sustentada por este trabajo. En la literatura sólo se encontraron un estudio randomizado con una muestra pequeña, algunos estudios casos control y unas pocas series publicadas. No hay datos de los efectos adversos de la TRE en sobrevivientes de cáncer de mama. Sin embargo debemos aclarar que en este trabajo, el grupo de TRE tenía más pacientes con receptores estrogénicos negativos y más pacientes que habían recibido tamoxifeno adyuvante.
Si la TRE aumentase el 1% de riesgo de cancer de mama en 5 años, como lo establece el WHI (Women’s Health Initiative), entonces este trabajo necesitaría un número de pacientes muy grande como para poder detectar ese 1%. La teoría sobre la TRE y la estimulación de las metástasis es inconsistente. Más aún si nos remontamos a la era pre-tamoxifeno, veremos que el tratamiento estándar para las metástasis era el Dietilestilbestrol en altas dosis, el cual se ha dejado de usar por sus efectos adversos, frente a resultados similares con el tamoxifeno sin tales desventajas.
Para concluir, se podría decir que en base a este trabajo, la TRE es una opción terapéutica para aquellas pacientes sobrevivientes de cáncer de mama, con síntomas por déficit estrogénico que no responden a la terapéutica no hormonal, ya que los estrógenos en esta población de pacientes no aumentaría el riesgo de recurrencia, ni de metástasis, ni de mortalidad por cáncer de mama.
A la hora de elegir un tratamiento se debe explicar a la paciente los beneficios de la TRE (baja el riesgo de fractura osteoporótica y de cáncer de colon) y sus desventajas (aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y riesgo de un nuevo cáncer de mama en el tejido mamario remanente).
Dra. María Celeste Sluga
Servicio de Ginecología
Hospital Italiano de Buenos Aires |
