La última publicación del WHI, realizada el pasado mes de abril en la revista JAMA (1), la cual evalúa los hallazgos mamográficos en pacientes a quienes se le administró solo estrógenos conjugados equinos (ECE), por tener antecedentes de histerectomía, comparándolos con el grupo placebo; comprendiendo el estudio 10.739 mujeres entre 50 y 79 años con una media se seguimiento de 7,1 años. Solamente la tercera parte de la mujeres tenía entre 50 y 59 años y un 24 % tenían entre 70 y 79 años. Confirmando este estudio los primeros hallazgos publicados por la rama que contempla solo la administración de estrógenos (2), observándose una disminución del riesgo de cáncer de mama en las pacientes con ECE , con un Hazard Radio (HR) de 0,80, siendo su intervalo de confianza del 95 % entre 0,64 a 1.04. Dentro de esta población de pacientes histerectomizadas, el 41 % presentaban también ooforectomía y solamente una de cada 5 mujeres incluidas en este estudio presentaban un índice de masa corporal normal o sea por debajo de 25. El 48 % de las mujeres tenían el antecedente de haber estado con TH antes de entrar al estudio.

Entre los resultados de este estudio si bien es interesante de destacar la disminución de la incidencia de cáncer de mama en pacientes a quienes se le administra ECE durante 7,1 años, el brazo de pacientes con terapia estrogénica (TE) necesitó durante el seguimiento un mayor número de estudios mamográficos, debido a que por las características radiológicas encontradas en el seguimiento orientaban a adelantar el estudio imagenológico. Estos hallazgos confirman los estudios observacionales previos que indican que la terapia hormonal ocasiona un aumento de la densidad mamografía y por ende la necesidad de nuevos estudios o el realizar un control en un menor tiempo (3).

La reducción del número de carcinomas se hizo a expensas de los carcinomas ductales invasores, pero no se observó disminución en los carcinomas lobulillares ni en los carcinomas ductales in situ. Debemos recordar que los carcinomas lobulillares suelen manifestarse con mayor dificultad en las mamografías que los ductales y esto confirma que en el brazo de mujeres con TE el tamaño del carcinoma hallado haya sido ligeramente mayor que en el grupo placebo.

Una conclusión a resaltar de este estudio fue, que las pacientes que mas se beneficiaron con la reducción de la incidencia de cáncer de mama, son las que presentaban bajo riesgo de cáncer de mama según el Modelo de Gail (1, 25 o menor), no poseer antecedentes familiares de primer grado con cáncer de mama y no tener biopsias mamarias previas.

También es de destacar que las pacientes que poseían el antecedente de terapia estrogénica previa a participar en el estudio (48 %), tampoco presentaron un incremento del cáncer de mama, despertando esta conclusión el interrogante, que si debemos suspender la terapia estrogénica a los 5 años, como es consejo en la mayoría de los consenso o podemos continuarla por mas tiempo.

Este estudio confirma nuestro pensamiento que la terapia hormonal no es un inductor del cáncer de mama, sino solamente un promotor de carcinomas preexistentes, por no observarse en el mismo ni en el en el estudio WHI del 2002 (4), que era con estrógenos y progesterona, un aumento del número de carcinomas ductales in situ; que sería lo esperable en pacientes a quienes se le aumentó el seguimiento mamográfico.

Otro de los fundamentos a favor que la TH es solamente un promotor, es que las pacientes al cesar la terapia hormonal, pasan a tener luego de un año de suspendida, el mismo riesgo para cáncer de mama, que las mujeres que no la realizaron.

Un interrogante a aclarar en los hallazgos del estudio WHI en el brazo con ECE, es que en ningún trabajo previo observacional prospectivo o retrospectivo con terapia estrogénica, se halló una disminución del cáncer de mama. Numerosos datos de la literatura mencionan que el riesgo de cáncer de mama aumenta con el número de años que se extiende el ciclo menstrual, lo que sería reducido con la ooforectomía. En la década posterior a la menopausia los ovarios continúan produciendo andrógenos, que contribuyen a la producción de estrógenos en la postmenopáusia, por lo cual la ooforectomía produce una reducción de los estrógenos endógenos en el tejido mamario, que están involucrados en la premenopausia en la iniciación y promoción del cáncer de mama.

Otro de los posibles mecanismos que explicarían esta disminución del riesgo de cáncer de mama, es que en el estudio que estamos comentando el 35,5 % de las pacientes tenían un índice de masa corporal mayor de 30; si recordamos que los estrógenos por vía oral, aumentan la proteína ligante del factor de crecimiento insulínico (IGFBP) bloqueando la acción de este importante mitógeno mamario, esto podría explicar en parte la disminución de cáncer de mama en las mujeres que poseen un síndrome de resistencia insulinica (4).

Esta disminución del carcinoma mamario también podría explicarse en las pacientes a quienes se le suministró únicamente ECE, al recordar que uno de los componentes del mismo, la 17 alfa -dihidroderivados de equilenina y equilina posee un efecto antiestrogénico sobre el tejido mamario (5).

En el mundo actual de la medicina clínica los estudios controlados randomizados proveen altos niveles de evidencia para las recomendaciones terapéuticas así como para la decisión individual de cada paciente. Sin embargo estos estudios poseen limitaciones basadas en los criterios de elección de los participantes y en los tratamientos seleccionados para su evaluación, precisamente por el error de randomización.