Migraña, Menopausia y algo más... |
Miles J Levy and Peter J. Goadsby
Menopause Management may/june 2003 |
Introducción:
La migraña es una condición clínica muy frecuente y discapacitante en todas las etapas de la vida. Las fluctuaciones de las hormonas femeninas pueden tener un profundo efecto en las mujeres que son susceptibles a padecer migraña. Este artículo evalúa la relación entre migraña y menopausia ofreciendo potenciales estrategias para utilizar tratamiento hormonal (TH) en estas mujeres a lo largo de su menopausia.
Los cambios cíclicos en el nivel estrogénico se cree son la clave que genera la migraña, esto explicaría el porqué la cefalea se exacerba en el período perimenstrual durante la vida reproductiva de la mujer.
Las mujeres que padecen migrañas pueden ser divididas en dos grupos: Uno está constituído por mujeres que emperoran la migraña durante la fase de declinación estrogénica, es decir unos días previos a la menstruación o bien durante el intervalo libre de la píldora en el caso que sean usuarias de anticonceptivos orales (ACO). El otro grupo está formado por mujeres que empeoran su migraña, por el contrario, cuando los niveles de estrógenos están altos. Tal es el caso cuando comienzan con las ACO o con la administración de terapia hormonal (TH) en la postmenopausia.
La prevalencia de cefalea en mujeres postmenopáusicas es de aproximadamente el 13.7% aunque probablemnte la cifra sea mayor en mujeres en la perimenopausia. Luego de la menopausia, dos tercios de las mujeres pueden notar una mejoría, el 10% empeora y cerca del 24% no notan diferencias. Se ha observado que las mujeres que sufren de migraña relacionada con la menstruación cuando son jóvenes, son particularmente susceptibles a empeorar su migraña en la peri y postmenopauisa.
Es importante recalcar que el pronóstico para la frecuencia y severidad de la migraña es significativamente peor si la menopausia es quirúrgica en relación con la menopausia natural.
De manera similar la combinación de TH estrogénica y progestacional puede producir mejoría o empeoramiento de la migraña. Fisiopatología de la Migraña
Es generalmente aceptado que la migraña es un desorden cerebral y no vascular. La característica clave es que se incrementa con los estímulos sensoriales o sensitivos (que actuarían como disparadores) como el dolor, la luz, los sonidos, aromas y movimientos de la cabeza siendo considerada un desorden de la modulación sensorial.
También se ha observado un componente hereditario familiar sugiriendo que los genes jugarían un importante rol en la migraña.
Pacientes que genéticamente están predispuestos a padecer migraña, ésta se dispara cuando hay algún cambio en el medio interno o externo como por ejemplo alteraciones en el patrón de sueño, stress, hambre y cambios en la temperatura.
Fluctuaciones séricas hormonales constituyen probabalemente un estímulo similar para el desencadenamiento del ataque migrañoso. Estrógenos y progesterona pueden alterar profundamente los niveles de dopamina, serotonina y la actividad del GABA en el cerebro, siendo estos neurotransmisores importantes en la fisiopatología de la migraña. También la disminución o carencia de estrógenos han mostrado alterar los niveles de prostaglandinas. Asimismo, prolactina, opioides y melatonina juegan un rol central en la modulacion del dolor.
Otro posible mecanismo relacionado con la migraña relacionada con la menstruación involucra la fisiopatología de la menopausia en sí misma. Algunos creen que la menopausia es el resultado de la alteración en el ritmo circadiano del hipotálamo, específicamente del núcleo supraquiasmático. Si el hipotálamo tiene un rol fundamental en la modulación del dolor central es comprensible que una alteración en la función hipotalámica pueda causar también un cambio en la expresión de la migraña.
Manejo de la Migraña en la Menopausia
El criterio diagnóstico para migraña:
Ataques episódicos de cefaleas que duran entre 4 a72 hs sin otras razones aparentes y que debe incluir las siguientes características
Dos de los siguientes
• Unilateral
• Puntadas, palpitaciones o latidos
• Agravado por el movimiento
• Intensidad moderada o severa de dolor
Uno de :
• Náusea / vómitos
• Fotofobia y fonofobia
La presencia de aura no es esencial para el diagnóstico de migraña ya que sólo el 15-20% de los que sufren de migraña tienen síntomas visuales o sensoriales previo al ataque de migraña.
* Uso de analgésicos:
Un problema común con estos pacientes es que la migraña empeora por el uso exagerado de analgésicos. Generalmente se utiliza paracetamol, cafeína, y codeína conteniendo analgésicos pero cuando se utilizan estos medicamentos dos o más veces en la semana es altamente probable que induzca cefalea diaria crónica (definida como cefalea que aparece durante 15 o más días al mes).
Cuando se produce esta situación la cefalea suele ser bilateral y menos definida que la típica migraña con exacerbaciones que tiene en común características migrañosas
* Manejo de la migraña y tratamiento preventivo:
El consejo fundamental y básico comienza con el cambio en el estilo de vida, buscando cambiar todos los estímulos que disparan la migraña. Esto incluye modificaciones en el patrón del sueño, alimentos, ejercicio físico y evitar el exceso de stress. El alcohol es un conocido estímulo disparador de la migraña por lo que se aconseja abstinencia.
El paciente con cefalea frecuente requiere tratamiento preventivo y no sólo durante los ataques migrañosos. Para ello se utilizan numerosas drogas como ser los ? bloqueantes, antidepresivos tricíclicos y otras que prometen tener efectos positivos como el gabapentín, topiramato y lisinopril.
* Estrategias hormonales específicas:
No hay diferencias en la contraindicación para el uso de TH en mujeres con o sin migraña. No hay evidencia que una mujer con migraña por encima de los 45 años tenga mayor riesgo de accidente cerebrovascular comparado con mujeres sin migraña.
Al indicar TH las mujeres que sufren de migrañas deben ser advertidas acerca de la posibilidad de una mejoría o agravamiento de su migraña.
Si luego de la indicación de TH se observa que su migraña empeora, hay una serie de consejos a seguir:
* Migraña inducida por la TH:
Estrógenos:
• Reducir la dosis
• Cambiar el tipo de estrógenos. Hay evidencia que el cambio de estrógenos equinos conjugados a estrógenos naturales mejora la cefalea
• Cambiar el esquema (pasar de esquema cíclico a contínuo)
• Cambiar la vía de administración (oral a transdérmica)
Progesterona:
• Reducir la dosis
• Cambiar el tipo de gestágeno
• Tratar con la aplicación local de gestágeno ya sea en gel o la colocación de un dispositivo intrauterino liberador de gestágeno
Conclusión:
Hay significativa relación entre hormonas femeninas y migraña. Los cambios en los niveles de estrógenos en la menopausia pueden estar involucrados en la exacerbación de la migraña. Por ello, es importante conocer el manejo de la migraña como así también la necesidad de individualizar la TH en la postmenopausia en aquéllas pacientes que padecen migraña.
Dra Alejandra Belardo |
