Consideraciones epidemiológicas

Los síntomas vasomotores son de inicio característico en la perimenopausia, alcanzando su pico máximo en los primeros 2 años de postmenopausia, declinando luego con el tiempo.
Pueden aparecer aún con ciclos conservados y niveles hormonales estables. Siguen generalmente un ritmo circadiano, con picos durante la tarde-noche.
El estudio SWAN reveló que el índice de masa corporal (BMI) es un predictor importante de los síntomas vasomotores.
La ooforectomía bilateral se acompaña de sintomatología más intensa comparada con la menopausia natural.
Según el estudio Melbourne, el 47% de las mujeres perimenopáusicas estudiadas tenían sofocos y una gran mayoría había padecido síndrome premenstrual.

Varios factores sociales y de estilo de vida se asocian con la frecuencia de sofocos:
· La temperatura ambiente elevada aumenta la temperatura corporal. Las bajas se asocian con menor frecuencia de sofocos.
· El estudio SWAN reveló que el BMI mayor a 27, se asocia con aumento de frecuencia de sofocos. (OR 1.24-1.68; 95% IC 1.04-1.32).
· El SWAN demostró que el consumo actual o pasado de tabaco aumentaba el RR de sofocos. (OR 1.24-1.68; 95% IC 1.12-1.94) debido al efecto del tabaco en el metabolismo del estrógeno.
· SWAN también demostró que la mayor actividad física se asocia con disminución del RR de sofocos. Otro estudio reveló que la actividad podía despertar los sofocos en mujeres sintomáticas.
· SWAN asoció nivel económico bajo con incidencia de sofocos.
· No hay ensayos clínicos que relacionen el aumento de los sofocos con: tipos de comida, consumo bebidas con cafeína o alcohol. El estudio Melbourne no encontró asociación entre alcohol y aumento de sofocos.

Evidencias en el tratamiento

Modificaciones en el estilo de vida
Se utilizan distintas terapias para el alivio de los sofocos: cambios en el estilo de vida, medicamentos de venta libre, medicamentos de prescripción médica, etc.
El placebo produce un efecto importante de acuerdo a numerosos protocolos clínicos (hasta 51%).
La FDA estipuló como moderados a severos los sofocos que se producen con una frecuencia de 7- 8 /día o 60 por semana.
La mayoría de los protocolos sin medicación hormonal se hicieron en pacientes con menor número de sofocos.
Modificaciones en el estilo de vida:
Temperatura corporal: estudios observacionales han demostrado que disminuyendo la temperatura ambiente se reducen los sofocos; la utilización de vestimenta liviana y en capas, consumo de bebidas frías, etc.
Ejercicio físico: estudios observacionales demostraron que las mujeres que realizan actividad física tienen menor cantidad y severidad de sofocos. Cuando se las compara con aquellas de vida sedentaria éstos se reducen más del 50% (SWAN). Sin embargo la actividad física extrema puede exacerbarlos por aumento de la transpiración.
Índice de masa corporal: estudios poblacionales demostraron que el BMI alto predispone al aumento en la frecuencia de sofocos. Sin embargo no se ha estudiado el efecto de la reducción de peso y su incidencia.
Tabaco: los sofocos aumentan con el consumo de cigarrillo y la cantidad consumida. Dejar de fumar los mejoraría pero no se ha demostrado.
Técnicas de relajación: la respiración rítmica, lenta y diafragmática ha demostrado cierto alivio en la aparición de los sofocos y sobre todo cuando éstos se inician. En 3 estudios randomizados estas técnicas redujeron la frecuencia en un 50%. Existen otros protocolos que combinan técnicas de relajación con ejercicios respiratorios.

Medicamentos de venta libre
Cuando los cambios de vida no producen el alivio deseado, el agregado de estos preparados puede ser una opción.
En los Estados Unidos y Canadá muchas mujeres utilizan este tipo de medicación para el tratamiento de los sofocos. Ellos son: isoflavonas, black cohosh y cremas tópicas con progesterona.
Menos común es el empleo de: Dong quai, aceite de prímula, ginseng, licorice, hierbas mixtas chinas, etc.
Isoflavonas:
Llamadas con frecuencia fitoestrógenos, porque se unen a receptores estrogénicos, con mayor afinidad al receptor β que al α. Las isoflavonas se encuentran en preparados comerciales y en los alimentos.
Estudios randomizados y controlados han demostrado que el consumo de derivados de isoflavonas de soja disminuyen ligeramente los sofocos. Entre el 30 al 50% de las mujeres convierte dadzeína (una de las isoflavonas) en un metabolito llamado equol, estrógeno no esteroide con efectos estrogénicos. La mayoría de los estudios utiliza 40 a 80 mg/dia. Con esas dosis no se observan efectos adversos, sin embargo debe usarse con precaución en las mujeres en las cuales el estrógeno está contraindicado.
Los alimentos que las contienen son preferibles a los suplementos. Se desconoce su acción por tiempo prolongado.
Red Clover:
Contiene numerosos componentes de fitoestrógenos incluyendo las isoflavonas dadzeína y genisteína. Los protocolos donde se ensayó este preparado no ofrecieron beneficios en el alivio de los sofocos.
Black cohosh: (Sinonimo Cimicifuga racemosa)
Se desconoce el mecanismo de acción. En los estudios con este preparado no ha habido resultados positivos, sin embargo en un pequeño trial en Alemania ha demostrado cierto resultado. Debe utilizarse con precaución en mujeres con cáncer de mama.
Dong Quai:
Esta hierba utilizada en la medicina tradicional china, como parte de un compuesto de hierbas, no ha ofrecido resultados superiores al placebo.
Evening Primerose Oil ( aceite de prímula):
No ha ofrecido mejores resultados que el placebo
Ginseng: (Panax ginseng) 100mg de extracto no fue efectivo en el alivio de los sofocos en un protocolo de 14 semanas. No debe ser usado con: inhibidores de la MAO, anticoagulantes o estimulantes.
Licorice:
La raiz de esta planta se utiliza en la medicina tradicional china para el alivio de los síntomas menopáusicos. No hay datos clínicos que confirmen la seguridad o efectividad de este compuesto. Grandes dosis de Licorice pueden producir un cuadro de un seudoaldosteronismo primario y arritmias cardíacas.
Vitamina E:
En dosis de 800 mg/d no han demostrado ser muy eficaces para los sofocos de acuerdo a un protocolo en mujeres con cáncer de mama. Si produce algún alivio sólo es después de varias semanas de uso.
Cremas de progesteron
No se recomienda su uso.

Medicamentos de venta bajo receta

Hormonales:

Estrógeno y progesterona
Cuando los cambios en el estilo de vida y los medicamentos de venta libre no ofrecen los resultados esperados se puede apelar al uso de hormonas.
NAMS recomienda el uso de las hormonas sistémicas como primera opción para el alivio de los sofocos moderados y severos.
El metaanalísis conducido por el grupo Cochrane, sobre 21 protocolos randomizados, doble ciego, placebo control, comprendiendo a 2511 mujeres, se encontró una reducción de la frecuencia de los síntomas del 87% y de los sofocos del 77% contra placebo.
En las mujeres con placebo la reducción de los sofocos fue del 51%.
NAMS aconseja el empleo de bajas dosis de estrógeno y progesterona por la mejor tolerancia y mejor perfil de seguridad que las dosis standard.
Para aquellas mujeres con útero intacto NAMS recomienda el uso de un progestágeno en forma secuencial como contínua.
No hay suficiente evidencia con progesterona (progesterona cada 3 a 6 meses) en los ciclos largos, en cuanto a seguridad endometrial. Por lo tanto si se eligen estos regimenes, se aconseja vigilancia del endometrio.
Hay una relación dosis- respuesta en el uso de hormonas, que varía con cada caso individual.
Si con una dosis inicial baja de estrógeno y progesterona no se logra el alivio del sofoco, ésta puede aumentarse. Si se emplea la vía oral, pueden suministrarse 2 medias dosis por día, suponiendo que la metabolización de la droga sea más rápida que lo habitual.
La vía transdérmica puede proveer niveles más estables de hormona, siendo ésta otra opción. Otra alternativa es el uso de anillos con estrógenos.
Con regimenes cíclicos, puede haber reaparación del sofoco en el intervalo libre, en ese caso se elige un regimen contínuo.
Para interrumpir un tratamiento es recomendable hacerlo en forma gradual; se puede disminuir progresivamente la dosis o se alternan los días de la toma; no hay protocolos específicos para tal fin.
Los estudios WHI y HERS sostienen que existe asociación entre uso de hormonas y el aumento del riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, tromboembolismo, ACV y demencia.
Los datos de estos protocolos deberán extrapolarse con cuidado en mujeres menores de 50 años que inicien tratamiento hormonal.
Los datos no pueden extrapolarse a las mujeres menores de 40 años que inicien tratamiento.
El riesgo de cáncer de mama con estrógenos y sobre todo con la combinación de Estrógeno más Progesterona se acentúa después de 5 años de uso. Estas preparaciones aumentan la proliferación celular, dolor mamario y la densidad mamográfica.

Progestágenos
NAMS ha determinado que la única indicación de los progestágenos es la oposición endometrial cuando se inicia terapia estrogénica.
Sin embargo se pueden usar en el alivio de los sofocos. En protocolos clínicos la progesterona de depósito, la medroxiprogesterona y el megestrol han demostrado tener cierta eficacia.
No hay data que demuestre la seguridad de los progestágenos en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. El progestágeno produce aumento de la densidad mamográfica, efecto relacionado con el riesgo de cáncer.

Anticonceptivos orales

Es una terapia de uso frecuente en aquellas mujeres perimenopáusicas que necesitan anticoncepción y tratamiento de los sofocos. Se utilizan combinación de estrógenos más progestinas a bajas dosis. NAMS apoya su empleo pero en mujeres no fumadoras. El alivio de los síntomas se logra a los 2 o 3 meses de tratamiento. Si los sofocos reaparecen en la semana del descanso, se puede agregar un estrógeno a baja dosis o suprimir la semana de placebo.
La progesterona de depósito también es una opción anticonceptiva y de alivio de los síntomas, pero los efectos adversos son mayores.
Cuando sea adecuado se cambiará el ACO por terapia hormonal en postmenopausia, ya que los ACO, aún de baja dosis, tienen mayor contenido de hormona que las dosis standard, lo que implica aún mayor riesgo.

Terapias hormonales con andrógenos más estrógenos

La combinación de estrógenos esterificados con metil- testosterona (1.25 o 2.5 mg) se comercializa para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a intensos que no mejoran con el estrógeno solo. No hay protocolos clínicos que sostengan esto.

Terapias con prescripción médica: opciones no hormonales

En mujeres con sofocos y a las cuales no se les puede suministrar hormonas (cáncer de mama) se pueden indicar otras drogas aprobadas por el gobierno que demuestran ser eficaces en el alivio de los sofocos.

Antidepresivos:
El efecto de los antidepresivos en los sofocos resulta de las alteraciones de las concentraciones de serotonina y norepinefrina. NAMS recomienda su uso como opción para el tratamiento de los sofocos en pacientes no candidatas para terapia hormonal, como las pacientes portadoras de un cáncer de mama.
Venlafaxina: es un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Tiene un efecto muy rápido dentro de la 1era. a 2da. semana de tratamiento. Los efectos indeseados más frecuentes son naúseas y vómitos que hace a la discontinuación de la droga en el 5 a 10 % de las mujeres. Además produce sensación de boca seca y disminución del apetito, por lo cual no debe indicarse en mujeres muy delgadas. Está contraindicado con el uso concomitante de inhibidores de la MAO. La dosis sugerida es de 37.5-75 mg/día.

Paroxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Tiene un efecto similar a la anterior, aunque produce menor naúsea y anorexia. La dosis recomendada es de 12.5-25 mg/d. se contraindica su uso concomitante con IMAO o tioridazina. Los efectos indeseados más frecuentes son: astenia, nausea, somnolencia, disminución del apetito, insomnio y mareos.
Para minimizar los efectos indeseados se puede iniciar el tratamiento con bajas dosis y si no resulta efectivo aumentarla a la semana. La dosis inicial para depresión es de 20 mg/d.
En caso de somnolencia se aconseja la toma del antidepresivo antes de acostarse.
No debe interrumpirse abruptamente, sino en forma gradual durante 2 semanas, aún aquellas que hayan tomado la medicación por 1 semana.
Fluoxetina: es otro antidepresivo con acción inhibidora de la recaptación de serotonina.
Ha sido estudiada para el tratamiento de los sofocos, a la misma dosis habitual recomendada para el tratamiento de la depresión ( 20 mg/dia).
El beneficio que se obtuvo es similar al de venlafaxine. Las contraindicaciones son las mismas de la paroxetina.

Gabapentin: es un anticonvulsivante con mecanismo de acción desconocida sobre los sofocos. NAMS recomienda su uso para el tratamiento de los sofocos a una dosis diaria de 300 mg, preferentemente antes de acostarse por los mareos que puede ocasionar. En caso de no ceder los sofocos se puede suministrar 300 mg dos o tres veces por día.
Los efectos indeseados más frecuentes son: somnolencia, mareos, ataxia, fatiga y nistagmus.

Antihipertensivos:
Clonidina: es un agonista α adrenérgico que se usa en forma oral o transdérmica para el alivio de los sofocos. Sin embargo su efecto es menor a los nuevos antidepresivos y al gabapentin. Los efectos indeseados que produce limitan su uso (naúsea, fatiga, cefalea, boca seca y mareos). La dosis inicial por vía oral es de 0.05 mg dos veces por día, pero se requieren dosis mayores de 0.1 mg dos veces por día. El parche libera 0.1 mg/dia.
Metildopa: NAMS no aconseja su uso.

Bellergal: es un viejo sedante con una dosis baja de fenobarbital, ergotamina tartrato y alcaloides de la belladona. Su mecanismo de acción es desconocida. Está contraindicado en la enfermedad cardiovascular, en la enfermedad hepática y el glaucoma. NAMS no aconseja su uso.

Dra. Debora I. Yankelevich
Sección Climaterio Hospital de Clínicas
Buenos Aires.Argentina