SALUD PARA TODOS en relación a la MUJER DE MEDIANA EDAD:
Alma-Ata es un nombre que se ha convertido en sinónimo de uno de los grandes movimientos de salud pública de la historia: la búsqueda de la equidad en materia de salud expresada como la meta de la OMS (1978) (1).
En el punto IV de la declaración de Alma-Ata se recalca el derecho y deber del pueblo de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de la atención de su salud.
Se adapta el significado de la premisa Health for All para la mujer en la mediana edad de los países de América Latina.
Las dificultades que afronta la mujer de mediana edad en las Américas son una extensión de las que sufre la mujer más joven y representan una carga más impuesta por la etapa de vida a que ha llegado. Sin embargo, al mismo tiempo es un recurso de sabiduría y habilidad, adquirido para poder desenvolverse en un medio social y físico generalmente hostil y que en gran parte no ha sido considerado.
Los fundamentos de la promoción de la salud están comprendidos en los principios de salud para todos de la OMS: agregar vida a los años, no años a la vida. Hasta ahora el énfasis ha sido puesto en la cantidad de vida y no en una preocupación por la calidad de la misma (2).

EPIDEMIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO:
En el momento actual nos encontramos frente al crecimiento más veloz de la población mundial en la historia de la raza humana. Sin embargo, en Latinoamérica este crecimiento es heterogéneo y con grandes diferencias entre los países de esta región.
En la región han ocurrido importantes avances en materia de salud en las últimas 3 décadas. Como un indicador sintético de estos logros está el aumento de la esperanza de vida al nacer, que en las mujeres se ha incrementado; en 1950 era de 53,5 años, se incrementó a 72,4 años en 2000 y alcanzará 81,1 años para el 2050 (3).
Hay un peligro inminente que nuestros países, menos preparados para manejar una población que envejece rápidamente tengan que afrontar este problema en un futuro próximo. Las mujeres constituyen la mayoría de las personas de edad avanzada de los países desarrollados y en desarrollo de la Región (4).

TRANSICION DEMOGRAFICA
El concepto de transición demográfica (TD) resulta útil para describir las consecuencias de los cambios en los modelos de fecundidad y mortalidad de la población. Este marco de referencia describe el paso de una etapa de escaso crecimiento resultante de una combinación de elevada fecundidad y mortalidad a un período también de bajo crecimiento debido a una combinación de baja fecundidad y mortalidad. Entre ambos períodos, la disminución de la mortalidad y posteriormente de la fecundidad originaron el rápido crecimiento de la población registrado en este siglo (5). Como resultado de lo anterior se produce el hecho más destacado de las décadas recientes: la tendencia al envejecimiento poblacional. En Latino América el fenómeno ha ocurrido en la totalidad de la región (6) y a diferencia de los países industrializados, se produjo en un lapso mucho más breve y pocas veces se ha podido anticipar sus consecuencias. Existen grandes diferencias entre países, y dentro de cada uno de ellos, entre áreas urbanas y rurales, sectores sociales y étnicos (7).
La notable modificación de la forma de la pirámide de población de América Latina en los últimos 30 años resume los cambios en la proporción de población en cada grupo etario. En ese lapso de tiempo y para ambos sexos, la base de la pirámide se redujo, al tiempo que se ensancho su parte intermedia aumentando también la parte alta, correspondiente a la población de mayor edad pudiendo hacer una proyección al 2020 (8-9).
La población de América Latina se puede denominar joven en su conjunto. Hay países que se encuentran en una etapa de TD incipiente (Bolivia, Haití) con elevada fecundidad y mortalidad (12) o de TD moderada (El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Paraguay) debido a que en estos últimos hay un aumento de natalidad y una mortalidad moderada, que se traduce en un crecimiento natural elevado (cercano al 3% anual).
Entre los países menos jóvenes se observa a Cuba, Uruguay, Argentina y Chile que se ubican en una etapa avanzada de la TD, en el sentido de ir hacia una población madura y de menor crecimiento, como consecuencia de bajas tasas de natalidad y bajas ó moderadas tasas de mortalidad, lo que implica un crecimiento natural bajo (cercano al 1% anual).
Países como Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Panamá, Perú, Rep.Dominicana y Venezuela, se encuentran en plena TD, con una moderada natalidad y moderada ó baja mortalidad, lo que se traduce en un crecimiento natural moderado (cercano al 2% anual) (7).
El rápido aumento que ha experimentado la población en la postmenopáusia, especialmente en los países que se encuentran en la etapa avanzada de la TD, ha planteado demandas crecientes a los sistemas de seguridad social y ha acrecentado los problemas de pobreza en la población de más edad.
El impacto del envejecimiento de nuestra población de mujeres sobre su calidad de vida es un formidable desafío socio-económico. En este sentido los cambios demográficos han jugado un papel muy importante en la denominada transición epidemiológica.

TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
Se denomina transición epidemiológica (TE) al paso de una estructura mórbida donde predominan las infecciones intestinales y enfermedades respiratorias que afectan a toda la población desde la más temprana infancia, a una estructura donde predominan la enfermedad cardiovascular (ECV), el cáncer (CA) y el accidente cerebrovascular (ACV), que afectan fundamentalmente a los adultos mayores (7).
Al analizar las causas principales de muerte se puede hablar de un proceso de TE en la mayoría de los países de la región (10).

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN MUJERES DE MEDIANA EDAD Y AVANZADA:
A pesar del continuo aumento en la expectativa de vida, no se ha ganado en la expectativa de vida libre de incapacidades. El resultado es un incremento en mujeres mayores con discapacidades, que representan la tragedia personal de pérdida de independencia con disminución de su calidad de vida y el problema de la sociedad de proveerles servicios de salud y previsión adecuados en un ambiente económicamente desafiante (11).
Las tensiones acumuladas por este grupo poblacional durante toda una vida de nutrición inadecuada, muchos hijos subsecuentes a embarazos a intervalos cortos y una doble o triple carga de trabajo, a menudo ocasionan el envejecimiento prematuro de nuestras mujeres.
Aunque el orden varía de un país a otro, las 5 causas principales de mortalidad en la mujer latinoamericana mayor de 65 años son: ECV, CA, ACV, diabetes e infecciones.

• Enfermedad Cardiovascular:
El número de defunciones por causa circulatoria en América Latina representa casi el 50 % de las muertes por enfermedades no transmisibles (12). El país con la tasa más alta de mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular en la población femenina es Argentina. Si bien existe una tendencia a la disminución de las enfermedades cardiovasculares, pocos países la han disminuido.
En nuestra región no se dispone de información sobre la prevalencia de los principales factores de riesgo para esta enfermedad.
La puesta en marcha del proyecto CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades No transmisibles) en el que por nuestra región participa Chile, muestra que en este país la prevalencia de sedentarismo y tabaquismo es mucho mayor que en Canadá y que la hipertensión, el sedentarismo y la obesidad son más frecuentes en los estratos más bajos (13).

• Cáncer:
La localización de los tumores varía de un país a otro. En paises más industrializadas de la región el cáncer de cuello uterino ha disminuido en forma importante. Es posible que a medida que mejoren las condiciones de vida disminuya la incidencia, ya que las mujeres de menor nivel educativo son las que presentan tumores más avanzados (16).
Aunque las tasas de mortalidad de cáncer de mama en América Latina son más bajas que en los países industrializados, existen datos que sugieren un aumento acelerado. En Argentina la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres entre 45 y 64 años es de 54,3 por 100.000 mujeres/año, cifra que se mantiene relativamente estable desde 1980. Además, esta mortalidad es mayor en las provincias más ricas, lo que ejemplifica el importante papel que desempeñan los factores ambientales en la etiología de este tipo de cáncer (15). Al igual que en Argentina, Chile, Cuba y Uruguay la mortalidad por cáncer mamario es más elevada que la provocada por el cáncer de cuello uterino (tabla 1) (14).

• Enfermedad cerebrovascular:
Con respecto a la enfermedad cerebrovascular la mayor mortalidad prematura se encuentra en Brasil, Argentina y Colombia. En los últimos años esta tasa ha disminuido de manera significativa, excepto en Cuba, El Salvador y Venezuela (14).

• Diabetes:
La incidencia de diabetes en la mujer de edad avanzada en las Américas se ha incrementado, particularmente en los países en desarrollo, hecho que coincide con el aumento de la obesidad (14). A diferencia de algunas otras causas de defunción, los efectos de la morbilidad por diabetes tienen un alto impacto.

• Infecciones:
En la población indígena de Latinoamérica las primeras causas de mortalidad son las enfermedades infecto-contagiosas, parasitarias y transmitidas por vectores (17).
La incidencia y prevalencia de la tuberculosis y otras enfermedades infecto-contagiosas como la malaria y la enfermedad de Chagas-Mazza registran un paulatino y sostenido descenso en la región. Sin embargo, en la población rural e indígena la incidencia es superior a la media nacional (18, 19).
Estas enfermedades, en su mayoría factibles de prevención se encuentran asociadas a desnutrición, ambientes insalubres y baja cobertura de servicios básicos.

En Latinoamérica otras causas de morbilidad en la mujer de mediana edad están representadas por:
La artrosis y la osteoporosis se manifiestan como síntomas de envejecimiento prematuro, en el primer caso debido al exceso de carga física que deben afrontar para su sustento y en el segundo a la endemia alimentaria deficitaria en calcio.
La incidencia y la prevalencia de osteoporosis son virtualmente desconocidas en América Latina; entre los pocos estudios podemos citar uno realizado en Argentina, en el cual se encuentra que la tasa de incidencia de fracturas de fémur proximal (hip fracture) fue de 233,4 mujeres por cada 100.000 habitantes en población mayor de 50 años (20), mientras que otro estudio realizado en Chile muestra una incidencia de 110 fracturas de cadera sobre 100.000 mujeres. Tampoco está clara la presencia de otros factores de riesgo para nuestras mujeres, y por otro lado si la piel oscura y una adecuada exposición a la luz solar, factores protectores ambos, compensarían las deficiencias nutricionales.
Las enfermedades mentales merecen una consideración especial pues tienen una repercusión considerable aunque no aparecen entre las 5 principales causas de muerte, y son favorecidas por la tensión que entraña soportar 60 años o más de subordinación social, funciones múltiples, jornadas de trabajo dobles o triples, responsabilidad sin autoridad, prestación continua de asistencia y enfermedades crónicas (4).
Los estudios sobre la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en América Latina indican que entre el 8,4 % y el 19,7 % de las personas con 60 años o más, especialmente mujeres, pueden padecer un problema cognitivo o de demencia (5).

CONTEXTO SOCIOECONOMICO DE LA MUJER DE MEDIANA EDAD:
En toda la región, la mujer tiene la responsabilidad de la reproducción y prestación de asistencia. Sin embargo, a menudo no puede controlar la circunstancias que rodean esos deberes. En los países menos desarrollados esto suscita problemas que se centran alrededor de la malnutrición y sus secuelas. La anemia por deficiencia nutricional afecta a un gran número de mujeres adultas en América Latina, y sus efectos a largo plazo pueden ser deletéreos en términos de productividad y de salud en general. En los países más desarrollados de la región, pese a que la mujer tiene menos hijos, la malnutrición también se manifiesta en forma de obesidad (5).
La multiparidad con las consiguientes alteraciones genéticas y gineco-obstétricas lleva a un riesgo de mortalidad materna elevada que a medida que avanza la edad toma la forma de una J, de manera que después de los 35 años, cuanto mayor sea la mujer, mayor será el riesgo a que está expuesta (21).
La carga de la atención de varias generaciones lleva a la mujer a pasar directamente de prestar asistencia a ser asistida. El vivir con la familia es un fenómeno predominantemente cultural y en casi toda América Latina existe una sólida tradición de apoyo familiar (4).
En la tabla 2 se resumen algunos de los factores más importantes del contexto socio-económico de las mujeres de mediana edad en Latino América y la repercusión subsecuente.

PERCEPCION DE LA MUJER LATINOAMERICANA DE LA MENOPAUSIA:
La combinación de factores biológicos y culturales determinan la naturaleza de la menopausia de la mujer latinoamericana (22).
Desde lo sociológico, existen grandes diferencias entre países y en cada uno de ellos, entre áreas urbanas y rurales, sectores sociales y etnias. Las mujeres de los ámbitos rurales tendrían perfecta percepción de sus cambios, pero deben silenciarlos porque no hay espacio donde volcarlos. La vida de estas mujeres ha hecho que sus cuerpos no puedan tener el arsenal de cuidados que las mujeres con recursos pueden prodigarse. Existen patologías y enfermedades diferenciales de acuerdo al sector social de pertenencia. Llegar con obesidad exagerada o várices invalidantes, es un problema de quien no posee recursos para seleccionar sus alimentos y también de quien permanece muchas horas diarias trabajando de pie, sin ningún descanso.
Hay pocos estudios realizados en los países de la región. Una encuesta realizada en Montevideo (Uruguay) reveló que la mayor fuente de información sobre menopausia eran los medios masivos de comunicación (casi el 50 % de las encuestadas nunca consultó al médico sobre el tema) y la mayor preocupación eran los riesgos a largo plazo (osteoporosis, ECV). El efecto beneficioso atribuido a la HTR fue el mejoramiento de la calidad de vida y el negativo lo vinculaban al hecho de que “las hormonas engordan” (23).
Una investigación antropológica llevada a cabo en La Habana (Cuba) encontró que la mujer que trabaja fuera del hogar y además cumple con las labores domésticas manifiesta una alta incidencia de síntomas menopáusicos, sobre todos los asociados con la labilidad emocional y disminución de la líbido. Por otra parte, observaron mayor frecuencia de los síntomas menopáusicos cuando se presentaba una disfunción en la dinámica de la familia y la pareja (24).
Barnett en 1986 estudió un grupo de mujeres peruanas, observando que la aceptación y el ajuste a la menopausia dependían de la satisfacción de la mujer con su papel vital principal. Había 2 papeles principales, el de madre y el de trabajadora. Las madres cuyos hijos no habían cumplido sus expectativas presentaron más dificultades durante la menopausia, en tanto que las trabajadoras, cuya satisfacción dependía no sólo de los hijos sino también de su propia conducta, estaban mejor (25).

ESTADO ACTUAL DE HTR EN AMERICA LATINA:
La prevalencia de HTR en Latinoamérica es muy baja pero va en continuo aumento. En 1990 sólo el 2,8 % de las mujeres recibían HTR, en 1998 lo recibían un 5,6 % (26).
Los esquemas más usados son los orales, le siguen los parches, los inyectables y finalmente la presentación en gel. Las mujeres que en mayor proporción utilizan HTR en Latinoamérica pertenecen a las clases económicamente más solventes, con un 18% de prevalencia, pero la oferta de presentaciones y la competencia han permitido el acceso de esta terapia a la clase media, la que muestra desde el año 1994 a la fecha un aumento de la utilización de HTR, de 4,2 % a 7,8 % (26).

TENDENCIAS FUTURAS:
La mujer entre los 45 y 59 años constituye un subgrupo poblacional poco conocido en el orden demográfico, debido a que se invisibilizan dentro de aquellas comprendidas entre la edad reproductiva (15-49 años) y las adultas mayores (mayores de 60 años). En general, las comprendidas entre los 50 y 59 años quedaron fuera de cualquier análisis de salud y no son objeto de ningún programa específico (24).
En el Informe PENNELL se cita que las mejoras en la salud en el siglo XX son el resultado solamente en un bajo porcentaje de los adelantos científicos en el campo de la medicina; ya que la mejor calidad de vida y las condiciones de trabajo son los mayores responsables del incremento de la expectativa de vida (27).
Es esencial aplicar un enfoque integral de la mujer evaluada desde una perspectiva biopsicosocial, para lo cual deberíamos reformar las políticas de salud, ofreciendo oportunidades y nuevos programas que promuevan este enfoque y estimulen así el desarrollo de la región.

Los organismos oficiales, los profesionales de la salud, las industrias farmacéuticas y las propias mujeres pueden, juntos, mantener y mejorar la salud femenina en la mediana edad mediante diferentes estrategias, que apuntan a disminuir la morbilidad y mortalidad antes del tiempo fisiológico.

Las Sociedades de Climaterio deberían recomendar a los organismos oficiales:
• Efectuar investigaciones que exploren la oportunidad de mejorar la salud de las mujeres a partir de su menopausia.
• Incluir en las políticas de salud la atención equitativa e integral de la mujer climatérica para la planificación de los servicios de salud.
• Evaluar el costo potencial de los gobiernos sobre las muertes evitables y las discapacidades.
• Delinear estrategias de prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular y osteoporosis, a través de campañas de modificación de hábitos higiénico-dietéticos nocivos.
• Realizar programas de screening para la detección precoz del cáncer genitomamario.
• Confeccionar material educativo para ayudar a las mujeres de mediana edad a estar más informadas sobre su salud.

Deberíamos concientizarnos en:
• Ampliar la currícula en el pregrado para asegurar un mejor conocimiento del futuro profesional, en relación a este grupo etario y fomentar la actualización médica continua para que una vez graduado pueda aplicar los últimos conocimientos.
• Desarrollar estudios clínicos que tengan en cuenta como objetivo de la investigación a las mujeres de mediana edad, las añosas y grupos étnicos minoritarios.
• Subrayar la naturaleza multidisciplinaria de la salud integrando tanto aspectos sociológicos como biológicos en el campo asistencial y de la investigación.
• Desarrollar una relación médico-paciente satisfactoria, para asegurar que las mujeres entiendan adecuadamente su elección e incorporar sus preferencias en las decisiones referentes a los tratamientos para una mejor calidad de vida suministrando regímenes terapéuticos simples, convenientes y accesibles (individualización terapéutica).
• Ayudar a las mujeres a tomar buenas decisiones respecto de su salud y requerimientos del cuidado de la misma promoviendo la toma de conciencia acerca de la necesidad de reestructurar su estilo de vida y de buscar opciones para alcanzar su realización personal (proactive co-management).
• Realizar evaluaciones periódicas para monitorizar la terapéutica instituida, principalmente en las primeras etapas.

Para mejorar la compliance a la HTR, las industrias farmacéuticas deberían:
• Profundizar la investigación y desarrollo de nuevas moléculas con mínimos efectos colaterales.
• Desarrollar nuevas terapéuticas que tengan en cuenta el perfil poblacional al que va dirigido el producto respondiendo a las nuevas necesidades de esta transición demográfica en Latinoamérica.
• Adecuar los costos de los productos para permitir una mayor accesibilidad a una población femenina de bajos ingresos como la de nuestros países.
• Realizar convenios con sociedades científicas y universidades para estimular estudios de eficacia y seguridad a largo plazo.
• Cooperar con los organismos oficiales regulatorios de drogas (por ejemplo: FDA, ANMAT, etc.) por medio de información más precisa para aumentar la compliance.

Es deseable que las mujeres consideren la mediana edad como un tiempo de cambios y busquen consejo temprano sobre los pasos que pueden tomar para mantener su bienestar. Para esto es necesario lograr niveles de vida más sanos a través de:
• Mayor actividad física y eliminación de hábitos nocivos
• Mejoramiento de la dieta para alcanzar un índice de masa corporal adecuado.
• Desarrollo de capacidades y destrezas personales
• Desempeño de un papel activo en el cuidado de su propia salud.
• Interacción con los servicios de salud.

CONCLUSIONES:

En lugar del concepto que el envejecimiento poblacional es un problema, los países deberían estar orgullosos del aumento de la longevidad. El envejecimiento sano es un logro de las naciones civilizadas y avanzadas.

Aunque la longevidad de la mujer es señal de una sólida ventaja biológica, esta se empaña con frecuencia por las desventajas sociales y culturales que afronta. En gran medida, los problemas físicos y psicosociales comunes de la mujer de mediana edad encuentran explicación en las condiciones sociales en que vive.

Es necesario entender que no se pueden desarrollar políticas de salud equitativas si no se tienen en cuenta las necesidades, contribuciones, oportunidades y riesgos de cada sexo; la edad mediana requiere una llamada de atención en este sentido.

No existen programas de atención individualizados a la mujer climatérica en América Latina y mucho menos aquellos que incluyan el género como una categoría de análisis epidemiológico.
Se requiere que las sociedades obren con solidaridad y respalden la clase de cambios trascendentales que se necesitan. Sin voluntad social tampoco hay voluntad política de los gobiernos nacionales y fracasan los intentos fragmentados por mejorar la situación de la mujer, en particular la mediana edad.

Debería facilitarse el acceso a la HTR a toda mujer postmenopáusica e intentar cambiar en los médicos y en las usuarias el temor a las hormonas, así como erradicar los mitos sobre el climaterio.
Sin embargo, el incremento en la aceptación no sería suficiente para mejorar la calidad de vida, pues ésta se relaciona con la calidad de atención médica integral que debería ser modificada apuntando a la prevención, priorizando el acceso a la información por encima de las barreras económicas y culturales.
Este no es un camino fácil, pero parece el más adecuado si deseamos alcanzar la salud para todos a comienzos del próximo siglo.

REFERENCIAS:
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